Tromboembolismo pulmonar (TEP): o que muda com a diretriz 2026

A diretriz AHA/ACC 2026 de TEP agudo substitui maciço, submaciço e baixo risco por cinco categorias clínicas, de A a E. A categoria A recebe alta da emergência, a B tem alta precoce e C a E são internadas. A diretriz prefere HBPM à heparina não fracionada e DOAC à varfarina, e reserva terapias avançadas para D e E.

A diretriz foi publicada na Circulation em março de 2026 por dez sociedades americanas (AHA, ACC, ACCP, ACEP, CHEST, SCAI, SHM, SIR, SVM e SVN). É a primeira diretriz dessas entidades dedicada só ao TEP agudo e vale para adultos (18 anos ou mais). A errata de julho de 2026 já está incorporada. Procedimentos aparecem como "quando acionar e encaminhar", que é o que o clínico decide no plantão e o que a prova do TECM cobra.

Como ler a classe e o nível de evidência desta diretriz?

A diretriz usa o sistema AHA/ACC. A classe de recomendação diz a força: 1 (recomendado), 2a (razoável), 2b (pode ser considerado), 3: sem benefício (não fazer, porque não ajuda) e 3: dano (não fazer, porque prejudica). O nível de evidência diz a qualidade dos dados: A (ensaios randomizados de alta qualidade), B-R (randomizado), B-NR (não randomizado), C-LD (dados limitados) e C-EO (opinião de especialistas). Neste guia, a notação "(1, A)" significa classe 1, nível A.

Na prática: classe e nível são independentes. Encaminhar o paciente trombolisado para UTI é classe 1 com nível C-EO, ou seja, forte por consenso. Na prova, "3: dano" pesa tanto quanto "classe 1": é o que não fazer.

O que muda no TEP com a diretriz 2026?

Tema	O que a diretriz 2026 diz
Classificação	Categorias clínicas A a E, com subcategorias e modificador respiratório R, no lugar de maciço, submaciço e baixo risco
Destino	A: alta da emergência. B: alta precoce. C, D e E: internação
Investigação	D-dímero ajustado à idade (2a, B-R) e escore YEARS (2a, B-R) para excluir TEP em probabilidade baixa ou intermediária
Imagem	Angio-TC de tórax preferida à cintilografia V/Q (1, B-R). Ecocardiograma não confirma nem exclui TEP
Equipe	Time de resposta ao TEP (PERT) para as categorias C a E (1, B-NR)
Anticoagulante	HBPM preferida à HNF nas categorias C1 a E1 (1, B-R). DOAC preferido ao AVK (1, B-R)
Terapias avançadas	Razoáveis em E1, podem ser consideradas em D1 e D2, e contraindicadas ou sem benefício nas categorias de menor gravidade
Duração	TEP sem fator de risco reversível maior: estender a anticoagulação (1, A)
Seguimento	Perguntar sobre sintomas em toda consulta por pelo menos 1 ano, para rastrear doença pulmonar tromboembólica crônica

Na prática: o raciocínio mudou de "o paciente está hipotenso?" para "em que categoria ele está agora?". A categoria define o local de cuidado, o anticoagulante e se vale discutir reperfusão.

Como a diretriz 2026 classifica o TEP agudo em categorias A a E?

A classificação anterior tinha três degraus (AHA 2011: baixo risco, submaciço e maciço, este com PAS < 90 mmHg por mais de 15 minutos ou necessidade de inotrópico) ou quatro estratos (ESC 2019). A diretriz 2026 organiza a gravidade em cinco categorias clínicas. O paciente é classificado pelo indicador mais grave que apresenta e pode mudar de categoria com a evolução.

Categoria	Definição	Subcategorias
A	Subclínico: achado incidental, sem sintomas	—
B	Sintomático com escore de gravidade baixo (PESI ≤ 85 ou sPESI 0)	B1: subsegmentar. B2: segmentar ou mais proximal
C	Sintomático com escore de gravidade elevado (PESI > 85 ou sPESI ≥ 1)	C1: VD e biomarcadores normais. C2: VD anormal ou ≥ 1 biomarcador alterado. C3: VD anormal e ≥ 1 biomarcador alterado
D	Falência cardiopulmonar incipiente	D1: hipotensão transitória. D2: choque normotensivo
E	Falência cardiopulmonar	E1: hipotensão persistente ou recorrente com choque cardiogênico. E2: choque refratário ou parada cardíaca

Alguns detalhes da classificação costumam cair em prova:

• D1, hipotensão transitória: PAS < 90 mmHg ou queda > 40 mmHg com duração inferior a 15 minutos, ou que responde a volume.
• D2, choque normotensivo: pressão preservada com sinal de hipoperfusão, como lactato > 2 mmol/L, oligúria (< 0,5 mL/kg/h), lesão renal aguda, alteração do estado mental ou índice cardíaco baixo.
• E2: choque refratário ou parada cardíaca. A diretriz descreve E1 como compatível com o estágio C da SCAI.
• Modificador R: acrescentado quando há comprometimento respiratório proeminente. Na categoria C, saturação < 90%, frequência respiratória ≥ 30 ou necessidade de oxigênio. Na D, mais de 6 L/min de cateter nasal ou máscara não reinalante. Na E, insuficiência respiratória hipoxêmica ou ventilatória. Exemplos de notação: C3R, D2R.

Na prática: pressão normal não afasta gravidade. Paciente normotenso com lactato de 3 mmol/L já é D2, e não C. A diferença entre C2 e C3 está no conectivo: "VD ou biomarcador" é C2; "VD e biomarcador" é C3.

A primeira parte desta revisão, sobre as categorias A a E, também está resumida em carrossel no Instagram @cmxperts, na série Guidelines 2026.

Quais escores e exames definem a gravidade?

Nas categorias A e B, a diretriz recomenda usar Hestia, PESI ou sPESI para identificar o paciente de baixo risco (1, B-R). Nas categorias C e D, um escore específico de TEP é razoável (2a, B-NR). O NEWS ou NEWS2 pode ser considerado (2b, B-NR).

Ferramenta	Indicação	Classe
Hestia, PESI ou sPESI	Categorias A e B, para identificar baixo risco	1, B-R
Troponina ou peptídeo natriurético (≥ 1 biomarcador)	Categoria C	1, B-NR
Lactato	Categorias C a E	1, B-NR
Avaliação de VD por imagem	Categorias C e D	1, A
Ecocardiograma em vez de TC para avaliar o VD	Categorias C e D	2a, B-NR
Avaliação de choque normotensivo	Para identificar D2	2a, B-NR
Quantificar a carga de trombo	Categorias A a C	3: sem benefício, B-NR

A diretriz destaca que as primeiras 24 a 72 horas são o período crítico para a deterioração.

Como investigar a suspeita de TEP?

Tudo começa pela probabilidade pré-teste, estimada por anamnese e exame físico (1, A). Dispneia e dor pleurítica são os sintomas mais comuns. Hemoptise, síncope e choque são menos frequentes. Menos de 10% das suspeitas se confirmam, e por isso a diretriz insiste em não pedir imagem para todos. A estratégia de exclusão aceita uma taxa de falha de até 2% e se aplica a quem tem probabilidade < 50% e não está anticoagulado.

Probabilidade clínica	Conduta pela diretriz
< 15%	Regra PERC: se os 8 critérios forem negativos, não há necessidade de investigação adicional
15% a 50%	D-dímero ajustado à idade ou escore YEARS (2a, B-R)
> 50%	Imagem direto, sem D-dímero (1, A)

Regra PERC (todos precisam estar presentes para dispensar exames): idade < 50 anos, FC < 100 bpm, SatO₂ ≥ 95%, sem hemoptise, sem uso de estrogênio, sem TVP ou TEP prévios, sem edema unilateral de membro inferior e sem cirurgia ou trauma com internação nas últimas 4 semanas.

D-dímero ajustado à idade (2a, B-R): em quem tem mais de 50 anos, o corte passa a ser idade × 10 μg/L (FEU).

Escore YEARS (2a, B-R): três critérios (sinais clínicos de TVP, hemoptise e TEP como diagnóstico mais provável). Sem nenhum critério, o corte de D-dímero é 1.000 μg/L. Com um ou mais, o corte é 500 μg/L. Na gestante, o YEARS adaptado à gestação pode ser considerado (2b, B-NR).

Escore de Wells	Pontos
Sinais clínicos de TVP	3
TEP mais provável que diagnóstico alternativo	3
FC > 100 bpm	1,5
Imobilização ≥ 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas	1,5
TVP ou TEP prévios	1,5
Hemoptise	1
Câncer	1

No Wells clássico, a probabilidade é baixa abaixo de 2 pontos, moderada de 2 a 6 e alta acima de 6. No Wells modificado, TEP "provável" é acima de 4 pontos e "improvável" é 4 ou menos.

Na prática: os estudos de D-dímero excluíram pacientes com anticoagulação terapêutica nas 24 horas anteriores. Se o paciente já recebeu anticoagulante, o D-dímero normal perde valor para excluir TEP.

Qual exame de imagem confirma o TEP?

A imagem é indicada quando a probabilidade é > 50% ou quando o D-dímero vem elevado (1, A). Uma angio-TC positiva ou uma cintilografia V/Q de alta probabilidade bastam para o diagnóstico (1, A).

Situação	Recomendação	Classe
Escolha do exame	Angio-TC de tórax preferida à cintilografia V/Q	1, B-R
Cintilografia	SPECT V/Q preferido ao planar	2a, B-R
Sem acesso à angio-TC	V/Q preferida à angiorressonância	2a, B-R
Gestante sintomática, YEARS sugestivo e radiografia normal	Angio-TC de baixa dose preferida à cintilografia de perfusão de baixa dose	2a, B-NR
Angio-TC com TEP	Relatar a razão VD/VE	1, B-R
Ecocardiograma	Relatar os parâmetros do VD	1, B-NR
Ecocardiograma para confirmar ou excluir TEP	Não recomendado	3: sem benefício, B-NR
Doppler venoso após angio-TC negativa ou SPECT V/Q normal	Não útil	3: sem benefício, B-NR
Venografia por TC	Não usar de rotina	3: sem benefício, B-R
Doppler venoso com TEP confirmado	Pode ser razoável se sinais de TVP ou se mudar conduta	2b, B-NR

O ecocardiograma tem especificidade global baixa para TEP (64%, nos dados citados). Na angio-TC, a razão VD/VE ≥ 1,0 teve sensibilidade de 85% e especificidade de 72%; a disfunção do VD na angio-TC prediz morte hospitalar, mortalidade em 30 dias e deterioração clínica. Na gestação, o tema importa: o TEP responde por até 11% das mortes relacionadas à gravidez nos Estados Unidos.

Quais parâmetros de VD a errata de 2026 corrigiu?

A errata publicada em julho de 2026 substituiu a Tabela 4 da diretriz original.

Parâmetro ecocardiográfico	Valor anormal (errata 2026)
Diâmetro diastólico final do VD (paraesternal longitudinal focado no VD)	≥ 30 mm
Diâmetro basal diastólico final do VD (apical focado no VD)	≥ 41 mm
Razão VD/VE	> 0,9
TAPSE	≤ 1,7 cm
Velocidade de regurgitação tricúspide sugestiva de hipertensão pulmonar	≥ 2,9 m/s

Na prática: se a alternativa trouxer TAPSE < 1,6 cm ou velocidade de regurgitação tricúspide > 2,6 m/s como corte, ela usa a tabela original, já substituída. Pela errata, TAPSE ≤ 1,7 cm é anormal.

A segunda parte desta revisão, sobre diagnóstico, está no carrossel 2 da série no @cmxperts.

Quem pode ir para casa e quem deve ser internado?

A diretriz é direta: categoria A recebe alta da emergência; categoria B tem alta precoce geralmente recomendada; C, D e E são internadas. Usar uma ferramenta de decisão para o tratamento ambulatorial é razoável (2a, B-R), e o tratamento ambulatorial em pacientes selecionados das categorias A e B também (2a, B-R). A condição é ter acesso imediato ao anticoagulante e seguimento rápido e confiável com especialista.

Para os internados, a diretriz detalha o local e o fluxo:

• Trombólise (sistêmica ou por cateter): internar em UTI ou unidade intermediária (1, C-EO).
• Trombectomia mecânica em paciente estável: unidade com telemetria (2a, B-R).
• Transferência de paciente estável de alto risco (C3 a D): pode ser considerada para centro com terapias avançadas (2b, C-LD).
• Categoria E: não transferir antes de estabilizar (3: dano, C-EO). A trombólise intravenosa, quando indicada, não deve ser atrasada pela transferência.
• PERT: acionar o time de resposta ao TEP nas categorias C a E (1, B-NR). Pacientes A ou B com comorbidade relevante também podem se beneficiar.

Na prática: TEP subsegmentar sintomático com sPESI 0 é B1 e pode ir para casa com DOAC, se houver seguimento garantido. O mesmo paciente com troponina elevada passa a C2 e é internado.

Qual anticoagulante usar no TEP agudo?

Sem contraindicação absoluta, todo paciente com TEP agudo deve ser anticoagulado (1, B-R). O fluxograma da diretriz é simples: nas categorias A e B, iniciar DOAC; de C1 a E1, iniciar HBPM; em E2, HBPM ou HNF.

Situação	Recomendação	Classe
Categorias C1 a E1	HBPM preferida à HNF	1, B-R
Escolha do anticoagulante oral	DOAC preferido ao AVK	1, B-R
Suspeita de TEP C2 ou mais grave, baixo risco de sangramento e imagem atrasada	Anticoagular antes da confirmação	2a, C-EO
IMC > 30 kg/m²	DOAC é razoável	2a, B-NR
Síndrome antifosfolípide trombótica	AVK	1, A
SAF com apenas um anticorpo positivo	DOAC como alternativa	2b, B-R
Tumor cerebral	DOAC em vez de HBPM	2b, C-LD
DRC estágios 2 e 3	DOAC preferido ao AVK	1, A
DRC estágios 4 e 5 ou diálise	Apixabana versus AVK: benefício incerto	2b, B-NR
Gestação	HBPM ou HNF	1, C-LD
DOAC ou varfarina na gestação	Contraindicados	3: dano, C-LD
Amamentação	HBPM, HNF ou varfarina em vez de DOAC	1, C-LD
Cirrose Child-Pugh A	DOAC é razoável	2a, C-LD
Cirrose Child-Pugh B	DOAC pode ser considerado	2b, C-LD
Cirrose Child-Pugh C	DOAC não recomendado	3: dano, C-LD
Anti-Xa de rotina com HBPM por peso	Sem benefício	3: sem benefício, A

Quando a dosagem de anti-Xa é feita, o pico deve ser colhido 3 a 5 horas após a dose, depois de pelo menos 3 doses (1, C-LD). Com clearance de creatinina < 30 mL/min, monitorar o anti-Xa é razoável (2a). Após cirurgia bariátrica, a diretriz orienta evitar DOAC por pelo menos 4 semanas.

Os esquemas de início citados pela diretriz também caem em prova: apixabana 10 mg 2 vezes ao dia por 7 dias, rivaroxabana 15 mg 2 vezes ao dia por 21 dias, e pelo menos 5 dias de anticoagulante parenteral antes de iniciar dabigatrana ou edoxabana.

Na prática: o benefício de anticoagular antes da imagem é maior quanto maior a gravidade. Em suspeita de TEP C2 ou mais grave, com baixo risco de sangramento e imagem que vai demorar, não espere a angio-TC para começar.

Como tratar o choque e a hipoxemia no TEP?

Nas categorias D2 a E2, vasopressor e inotrópico são recomendados (1, C-LD). A norepinefrina é, em geral, o vasopressor de escolha, e a dobutamina entra como adjuvante. Volume pode ser considerado em D1 e D2 (2b, C-LD), em bolus pequenos de até 500 mL: o VD sobrecarregado tolera mal a expansão generosa. Vasodilatador pulmonar inalatório pode ser considerado de C2 a E (2b, B-R).

A via aérea exige cuidado especial. Nas categorias C a E, a sedação para intubação deve ocorrer com suporte hemodinâmico disponível (1, C-LD). O cateter nasal de alto fluxo é razoável na hipoxemia moderada a grave (2a, C-LD). Sedação profunda e ventilação mecânica nas categorias C a E, sem indicação clara, causam dano (3: dano, C-LD).

Na categoria E2 com choque refratário, a ECMO venoarterial é razoável (2a, B-NR), com anticoagulação durante o suporte (1, B-NR).

Na prática: intubar o paciente com TEP grave pode precipitar a parada. Antes de sedar, deixe o vasopressor pronto, e evite o "2 litros de soro" do choque séptico.

A terceira parte desta revisão, sobre anticoagulação, está resumida no carrossel 3 da série no @cmxperts.

Quando acionar trombólise, cateter, cirurgia ou ECMO?

Cabe ao clínico reconhecer a categoria e acionar o PERT.

Categoria	Trombólise sistêmica	Trombólise por cateter	Trombectomia mecânica	Embolectomia cirúrgica
A a C1	3: dano	3: sem benefício	3: sem benefício	3: sem benefício
C2	3: dano	2b	2b	3: sem benefício
C3	2b	2b	2b	3: sem benefício
D1 e D2	2b	2b	2b	2b
E1	2a	2a	2a	2a
E2	2a	não se aplica	não se aplica	3: sem benefício (sem suporte circulatório)

Pontos que a tabela não mostra:

• Trombólise sistêmica: razoável em E1 e E2 (2a, C-LD), pode ser considerada em D1 e D2 (2b, C-LD) e tem benefício incerto em C3 (2b, C-LD). Nas categorias A1 a C2, não deve ser usada (3: dano, B-R). A dose reduzida pode ser considerada (2b, C-LD). O esquema mais usado nos estudos é a alteplase 100 mg em 2 horas.
• Trombólise por cateter: razoável em E1 (2a, C-LD) e pode ser considerada em D1 e D2 (2b, B-NR). Pode ser preferida à trombólise sistêmica em D1 a E1 para reduzir sangramento maior (2b, C-LD).
• Trombectomia mecânica: razoável em E1 (2a, B-NR) e pode ser considerada em D1 e D2 (2b, B-NR).
• Embolectomia cirúrgica: razoável em E1 (2a, B-NR). Em candidatos cirúrgicos de D1 a E1, pode ser preferida à trombólise sistêmica para reduzir o risco de hemorragia intracraniana (2b, B-NR).
• Trombo em trânsito: de C3 a E2, terapia avançada é razoável (2a, C-LD).
• ECMO venoarterial: razoável em E2 refratário (2a, B-NR). Terapia avançada adicional durante a ECMO pode ser considerada (2b, C-LD).

Na prática: o TEP C2 estável, com VD dilatado e troponina normal, não recebe trombólise sistêmica. É classe 3: dano. Anticoagule, interne e acione o PERT.

Quando indicar filtro de veia cava?

O filtro é para quem não pode ser anticoagulado. Nesse cenário, o filtro recuperável é recomendado (1, B-R) e deve ser retirado assim que possível (1, C-LD), com seguimento estruturado para a retirada (2a, C-LD). Em paciente que já está anticoagulado, o filtro de rotina causa dano (3: dano, A). Em recorrência apesar da anticoagulação, nas categorias B a E, o filtro pode ser considerado (2b).

A quarta parte desta revisão, sobre terapias avançadas, fecha a série no @cmxperts.

Por quanto tempo anticoagular depois do TEP?

A anticoagulação tem uma fase inicial de 3 a 6 meses. A partir daí, decide-se entre parar ou entrar na fase estendida, definida como anticoagulação sem data prevista para terminar. A decisão depende do fator de risco presente no episódio.

Fator de risco (Tabela 9)	Exemplos	Conduta
Reversível maior	Cirurgia com anestesia geral ≥ 30 min; internação por doença clínica aguda ≥ 72 h acamado; cesárea; fratura de membro inferior	Parar ao fim da fase inicial (1, B-NR)
Reversível menor	Cirurgia com anestesia geral < 30 min; internação clínica < 72 h; doença aguda fora do hospital com ≥ 72 h acamado; estrogênio; periparto; trauma com mobilidade reduzida ≥ 72 h	Decisão compartilhada (2a, B-NR)
Persistente	Câncer ativo; doença autoimune; doença inflamatória intestinal; imobilidade crônica	Manter na fase estendida (1, C-LD)
Sem fator reversível maior	Primeiro TEP sem fator reversível maior identificado	Estender (1, A)

Na fase estendida:

• DOAC é preferido ao AVK (1, A).
• Com câncer, DOAC ou HBPM são preferidos ao AVK (1, A).
• Com contraindicação ao DOAC, AVK é preferido à aspirina ou a nenhuma terapia (1, B-R).
• Apixabana ou rivaroxabana em meia dose é recomendada para reduzir sangramento (1, A).
• Se o paciente recusa ou não pode usar anticoagulante, aspirina em baixa dose é razoável (2a, B-R).
• Quem segue na fase estendida deve ter risco e benefício reavaliados periodicamente (1, B-NR).

Na recorrência, a imagem (angio-TC ou V/Q) é recomendada para confirmar o diagnóstico (1, C-EO), e a causa deve ser investigada (1, C-LD). Com adesão confirmada, trocar de classe de anticoagulante é razoável (2a, C-EO). Recorrência em uso de DOAC em meia dose pede retorno à dose plena da mesma classe (2a, C-EO). No câncer com recorrência em HBPM, aumentar a dose em 20% a 25% é razoável (2a, B-NR).

Na prática: TEP após fratura de fêmur é fator reversível maior: 3 a 6 meses e parar. TEP sem causa identificada vai para a fase estendida, de preferência com DOAC em meia dose após a fase inicial.

Como deve ser o seguimento após o TEP?

Momento ou tema	Recomendação	Classe
Primeira semana após a alta	Consulta para educação, adesão e sangramento	1, C-LD
Até 3 meses	Consulta para definir duração e avaliar sintomas persistentes	1, C-EO
Toda consulta, por pelo menos 1 ano	Perguntar sobre sintomas e limitação funcional	1, C-LD
Dispneia ou limitação após ≥ 3 meses de anticoagulação	Investigar doença pulmonar tromboembólica crônica	1, B-NR
TEP sem fator de risco identificável	Anamnese, exame físico e rastreio de câncer apropriado para a idade	1, A
Rastreio de câncer com TC ou PET de rotina	Não recomendado	3: sem benefício, A
Trombofilia, sem fator reversível maior, com história familiar ou < 55 anos	Pode ser razoável se mudar a conduta	2b, C-LD

Na investigação de doença pulmonar tromboembólica crônica, ecocardiograma transtorácico mais cintilografia de perfusão são razoáveis (2a, B-NR), assim como o teste cardiopulmonar de exercício (2a, B-NR). Repetir imagem em quem ficou assintomático e tem baixa suspeita não traz benefício (3: sem benefício, B-NR). Os testes de trombofilia baseados em coagulação não devem ser feitos na fase aguda: o próprio evento e os anticoagulantes alteram os resultados. Os testes genéticos e imunológicos podem ser feitos a qualquer momento.

Na prática: dispneia que persiste 3 meses após o TEP não é "sequela esperada". É indicação de investigar doença crônica, começando por ecocardiograma e cintilografia de perfusão.

Erros comuns na prova e no plantão

• Chamar de "submaciço" ou "maciço". A diretriz 2026 usa categorias A a E. Hipotensão transitória é D1, e não E.
• Achar que PA normal afasta gravidade. Lactato > 2 mmol/L com PA normal é choque normotensivo (D2).
• Confundir C2 com C3. C2 é VD anormal ou biomarcador alterado; C3 exige os dois.
• Pedir ecocardiograma para confirmar TEP. Não confirma nem exclui (3: sem benefício). Serve para avaliar o VD.
• Usar D-dímero fixo de 500 em idoso. Acima de 50 anos, o corte é idade × 10 μg/L FEU (2a, B-R).
• Trombolisar o TEP C2 estável. É 3: dano. Trombólise sistêmica é razoável em E1 e E2.
• Usar cortes antigos do ecocardiograma. A errata de 2026 substituiu a Tabela 4 inteira, inclusive TAPSE (≤ 1,7 cm), velocidade de regurgitação tricúspide (≥ 2,9 m/s) e os diâmetros do VD.
• Colocar filtro em quem está anticoagulado. É 3: dano, A.
• Expandir volume generosamente. Bolus pequenos, até 500 mL, e norepinefrina cedo.
• Prescrever DOAC na gestante ou no Child-Pugh C. Ambos são 3: dano.

Perguntas frequentes

O que é TEP categoria D2? É o choque normotensivo: pressão preservada com sinal de hipoperfusão, como lactato > 2 mmol/L, oligúria ou alteração do estado mental. Fica entre a categoria C e a falência cardiopulmonar franca (E).

Paciente com TEP pode receber alta direto da emergência? Sim, na categoria A, e alta precoce na categoria B, desde que tenha acesso imediato ao anticoagulante e seguimento rápido com especialista.

Qual anticoagulante a diretriz prefere? HBPM em vez de HNF nas categorias C1 a E1 e DOAC em vez de AVK. As exceções incluem gestação, SAF trombótica e cirrose Child-Pugh C.

Quando a trombólise sistêmica é indicada? É razoável nas categorias E1 e E2 (2a) e pode ser considerada em D1 e D2 (2b). De A1 a C2, é classe 3: dano.

Quanto tempo dura a anticoagulação após um TEP sem causa? A fase inicial dura 3 a 6 meses. Sem fator de risco reversível maior, a diretriz recomenda estender sem data para parar (1, A), com reavaliação periódica.

O que mudou na errata de julho de 2026? A tabela de parâmetros do VD ao ecocardiograma. Os cortes atuais incluem TAPSE ≤ 1,7 cm e velocidade de regurgitação tricúspide ≥ 2,9 m/s.

Pontos-chave

1. O TEP agudo passa a ser classificado em categorias A a E, pelo indicador mais grave, com modificador R para comprometimento respiratório.
2. Categoria A tem alta da emergência, B tem alta precoce e C a E são internadas.
3. D-dímero ajustado à idade e escore YEARS excluem TEP em probabilidade < 50% (2a, B-R).
4. Angio-TC é o exame preferido (1, B-R). Ecocardiograma não confirma nem exclui o diagnóstico.
5. HBPM é preferida à HNF de C1 a E1, e DOAC é preferido ao AVK (1, B-R).
6. Trombólise e procedimentos são razoáveis em E1 e podem ser considerados em D1 e D2. De A a C1, não têm benefício ou causam dano. Em C2 e C3, o benefício é incerto.
7. O PERT é recomendado nas categorias C a E (1, B-NR).
8. Sem fator de risco reversível maior, a anticoagulação é estendida (1, A).
9. Pergunte sobre sintomas em toda consulta por pelo menos 1 ano para rastrear doença pulmonar tromboembólica crônica.

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Este conteúdo tem caráter educacional e de revisão para preparação ao TECM, não substituindo a leitura integral da diretriz nem o julgamento clínico individualizado. As condutas devem ser sempre adaptadas ao contexto de cada paciente.

Referências

Creager MA, Barnes GD, Giri J, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026;153:e977–e1051. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001415.

Correction to: 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation. 2026;154:e24. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001462.