Neste artigo18 tópicos
- O que mudou no GINA 2026?
- Por que o SABA isolado deixou de ser tratamento?
- Como confirmar o diagnóstico de asma no adulto?
- Como avaliar o controle da asma?
- Track 1 ou Track 2: qual a diferença?
- Como funcionam o AIR-only e o MART?
- Quais são as doses baixa, média e alta de ICS?
- Em que step começar o tratamento?
- O que checar antes de subir de step?
- Como classificar a gravidade da crise de asma?
- Como tratar a crise de asma no pronto-socorro?
- Quando internar e como preparar a alta?
- Quando suspeitar de asma grave e encaminhar?
- Erros comuns na prova e no plantão
- Perguntas frequentes
- Pontos-chave
- Leia também
- Referências
Guia rápido do artigo
O GINA 2026 manda tratar toda asma com corticoide inalatório desde o diagnóstico e nunca com SABA isolado. Prefere ICS-formoterol em baixa dose como reliever em todos os steps, com MART do Step 3 ao 5. Na crise, oxigênio guiado pela SpO2 (indicado abaixo de 92%, alvo de 92–95%), e adrenalina primeiro se houver anafilaxia.
O relatório Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2026 update), da Global Initiative for Asthma (GINA), foi atualizado em maio de 2026. É uma estratégia baseada em evidência, a ser adaptada às normas locais e ao julgamento clínico. Este guia cobre adulto e adolescente, do diagnóstico à alta do pronto-socorro, com foco no que cai no TECM. Asma grave e biológicos aparecem como "quando suspeitar e encaminhar".
O que mudou no GINA 2026?
A base não mudou. O que mudou foi o detalhe, e boa parte dele está na crise aguda.
| Tema | O que o GINA 2026 diz |
|---|---|
| Crise aguda | Quatro novos fluxogramas (atenção primária e serviço de emergência; adulto/criança ≥6 anos e criança ≤5 anos) |
| Oxigênio na crise | Só se SpO2 abaixo de 92%; se oferecido, teto do alvo de 95% no adulto, adolescente e criança de 6–11 anos (na crise com risco de vida, O2 a 100%) |
| Crise leve | ICS-formoterol entra como alternativa ao SABA inalatório |
| Anafilaxia com asma | Adrenalina primeiro (IM ou intranasal), depois broncodilatador |
| Dose de SABA na crise | Mais conservadora, pelo risco de toxicidade (acidose lática, hiperventilação) |
| Track 2, Step 1 | Novo: reliever anti-inflamatório (AIR) com ICS-SABA |
| Limite do reliever | A "dose máxima" virou alerta: procurar atendimento acima de um número de inalações em 24 h |
| Step 5 | Nova tripla budesonida-formoterol-glicopirrônio |
| Biológicos | Depemokimabe e o primeiro biossimilar anti-IgE (omalizumabe-igec) |
| Resposta ao broncodilatador | Mantido o critério de VEF1 ≥12% e ≥200 mL |
Na prática: o Track 1 com ICS-formoterol continua preferencial em adultos e adolescentes. As novidades refinam a crise e o Track 2.
Por que o SABA isolado deixou de ser tratamento?
Porque alivia o sintoma e deixa a inflamação sem tratamento. O GINA lista a terapia só com SABA, sem nenhum ICS, como fator de risco para exacerbação, independente do controle de sintomas. O paciente tratado só com SABA tem mais risco de morte relacionada à asma e de atendimento de urgência, mesmo com bom controle de sintomas.
O uso excessivo de SABA também pesa. Retirar três ou mais frascos de 200 doses por ano associa-se a mais exacerbações; com um ou mais frascos por mês, a mortalidade também sobe.
Outros argumentos do relatório:
- Pacientes com poucos sintomas entre as crises ainda podem ter exacerbações graves ou fatais.
- A divisão histórica entre asma "intermitente" e "persistente leve" é arbitrária, sem evidência de resposta diferente ao ICS.
- Começar com SABA isolado treina o paciente a vê-lo como o tratamento principal e piora a adesão quando o ICS é prescrito depois.
- ICS iniciado cedo rende maior ganho de função pulmonar; crise grave sem ICS acelera a perda funcional.
As diretrizes antigas indicavam ICS diário só com sintomas mais de duas vezes por semana. O GINA 2026 indica ICS desde o diagnóstico; na asma considerada leve, de preferência ICS-formoterol em baixa dose conforme necessário.
Na prática: "asma leve" é rótulo retrospectivo. O GINA sugere evitar o termo ou, se usado, lembrar que sintoma infrequente não protege de crise grave. Não é motivo para dispensar ICS.
Como confirmar o diagnóstico de asma no adulto?
O diagnóstico exige duas coisas: história de sintomas respiratórios típicos e variáveis (sibilância, dispneia, aperto no peito, tosse) e limitação variável do fluxo expiratório documentada. Falam a favor de asma sintomas piores à noite ou ao acordar, desencadeados por exercício, riso, alérgenos ou ar frio, que pioram depois de parar o exercício ou com viroses.
A regra é testar antes de tratar. Com o ICS, a variabilidade diminui e o diagnóstico fica mais difícil de documentar. Sem espirometria, use o pico de fluxo expiratório (PEF): é menos confiável, mas melhor do que se apoiar só nos sintomas.
| Teste no adulto | Critério positivo |
|---|---|
| Resposta ao broncodilatador (10–15 min após 200–400 mcg de salbutamol) | VEF1 ou CVF ≥12% e ≥200 mL; maior confiança se ≥15% e ≥400 mL; sem espirometria, PEF ≥20% |
| PEF duas vezes ao dia por 2 semanas | Variabilidade diurna média acima de 10% |
| Após 4 semanas de tratamento contendo ICS | VEF1 ≥12% e ≥200 mL (ou PEF ≥20%) |
| Broncoprovocação | Queda do VEF1 ≥20% com metacolina em doses padrão |
| Entre consultas | Variação do VEF1 ≥12% e ≥200 mL (ou PEF ≥20%); boa especificidade, baixa sensibilidade |
O teste de broncodilatador fica mais sensível se o SABA for suspenso pelo menos 4 horas antes e o broncodilatador de longa ação por 24 a 48 horas.
Em 2022 surgiu um critério alternativo para a resposta broncodilatadora: variação acima de 10% do valor previsto. O GINA 2026 não adotou. Grandes bases de dados mostraram que adultos com resposta positiva pelo critério clássico, mas negativa pelo de 10% do previsto, tinham alta carga respiratória. Usar só o critério novo levaria a subdiagnóstico, sobretudo em homens jovens.
Sem função pulmonar ou com teste negativo, FeNO acima de 50 ppb no adulto ou eosinófilos elevados apoiam asma tipo 2; valores baixos não a excluem.
Na prática: a crise no PS também é chance de diagnóstico. O GINA recomenda medir a função pulmonar antes e depois do broncodilatador e registrar o resultado no prontuário.
Como avaliar o controle da asma?
O controle tem dois domínios, avaliados separadamente: controle de sintomas e risco futuro. Sintoma bem controlado não é risco zero.
Controle de sintomas nas últimas 4 semanas (as quatro perguntas do GINA):
- Sintomas diurnos mais de duas vezes por semana?
- Algum despertar noturno por asma?
- SABA para sintomas mais de duas vezes por semana?
- Alguma limitação de atividade por asma?
Nenhuma resposta positiva: bem controlada. Uma ou duas: parcialmente controlada. Três ou quatro: não controlada. A pergunta do reliever vale para SABA; o ICS-formoterol conforme necessário não entra na conta. ACT e ACQ também avaliam o controle recente.
Fatores de risco para exacerbação, mesmo com poucos sintomas:
- Uso excessivo de SABA (≥3 frascos de 200 doses por ano)
- ICS inadequado: não prescrito, má adesão ou técnica inalatória incorreta
- ≥1 exacerbação grave no último ano; intubação ou UTI por asma alguma vez
- VEF1 baixo, especialmente abaixo de 60% do previsto
- Tabagismo, cigarro eletrônico, alérgeno em sensibilizado, poluição
- Eosinófilos ou FeNO elevados
- Obesidade, rinossinusite crônica, DRGE, alergia alimentar confirmada, gestação, problemas psicossociais
Meça o VEF1 no diagnóstico, 3 a 6 meses depois de iniciar o ICS (para registrar o melhor valor pessoal) e periodicamente, por exemplo a cada 1 a 2 anos, com mais frequência nos pacientes de risco.
Na prática: paciente com poucos sintomas e VEF1 baixo pode perceber mal a obstrução. Paciente com muitos sintomas e função normal pede investigação de outro diagnóstico.
Track 1 ou Track 2: qual a diferença?
O GINA mostra o tratamento do adulto e do adolescente em duas trilhas, definidas pelo reliever.
- Track 1 (preferencial): reliever é ICS-formoterol em baixa dose conforme necessário, em todos os steps. Nos Steps 1–2, é o único tratamento (AIR-only). Nos Steps 3–5, o mesmo inalador também é usado na manutenção: é o MART.
- Track 2 (alternativa): reliever é ICS-SABA ou, se indisponível, SABA. A manutenção, quando indicada, vai em outro inalador.
O Track 1 é preferido porque reduz exacerbações graves, corticoide sistêmico e atendimento de urgência em comparação com regimes baseados em SABA. Também é mais simples: um medicamento, uma dose e um inalador do Step 1 ao 4. O ICS-formoterol é a única ICS-LABA que serve como reliever anti-inflamatório. ICS com LABA que não seja formoterol não serve como reliever, seja pelo início de ação lento (salmeterol), seja pela falta de segurança e eficácia em mais de um uso ao dia (vilanterol, indacaterol).
O Track 2 é alternativa quando o Track 1 não é possível ou quando o paciente está estável, com boa adesão e sem exacerbações no tratamento atual. Antes de escolher um regime com SABA como reliever, avalie se o paciente vai aderir ao ICS de manutenção.
| Step | Track 1 (preferencial) | Track 2 (alternativa) |
|---|---|---|
| Steps 1–2 | AIR-only: ICS-formoterol em baixa dose conforme necessário | Step 1: ICS-SABA conforme necessário (ou ICS logo após o SABA). Step 2: ICS diário em baixa dose |
| Step 3 | MART com ICS-formoterol em baixa dose | ICS-LABA de manutenção em baixa dose |
| Step 4 | MART com ICS-formoterol em dose média | ICS-LABA de manutenção em dose média |
| Step 5 | Considerar LAMA; encaminhar para fenotipagem; considerar ICS-formoterol em alta dose; anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP | Considerar LAMA; encaminhar para fenotipagem; considerar ICS-LABA em alta dose; mesmos biológicos |
| Reliever | ICS-formoterol em baixa dose | ICS-SABA ou, se indisponível, SABA |
Na prática: não use ICS-formoterol como reliever em quem faz manutenção com outra ICS-LABA. Falta evidência de eficácia e segurança para essa mistura.
Como funcionam o AIR-only e o MART?
AIR-only (Steps 1–2). O paciente usa ICS-formoterol em baixa dose só quando precisa, sem manutenção diária, e também antes do exercício ou de exposição prevista a alérgeno. Em adultos e adolescentes, comparado com SABA isolado, reduz exacerbações graves em 55% e idas à emergência ou internações em 65%. Comparado com ICS diário mais SABA, reduz emergência e internação em 37%.
MART (Steps 3–5). O mesmo ICS-formoterol entra na manutenção diária e no alívio. Reduz exacerbações graves em 32% contra a mesma dose de ICS-LABA, em 23% contra dose maior de ICS-LABA e em 17% contra o cuidado usual.
As doses do GINA 2026 foram simplificadas e focam nas formulações mais disponíveis.
| Adulto (≥18 anos) e adolescente (12–17 anos) | Esquema |
|---|---|
| Formulações | Budesonida-formoterol 160/4,5 mcg (dose liberada; 200/6 mcg dose medida) ou beclometasona-formoterol 100/6 mcg |
| Steps 1–2 (AIR-only) | 1 inalação conforme necessário |
| Step 3 (MART) | 1 inalação 2 vezes (ou 1 vez) ao dia + 1 inalação conforme necessário |
| Steps 4–5 (MART) | 2 inalações 2 vezes ao dia + 1 inalação conforme necessário |
| Quando procurar atendimento | Mais de 12 inalações em 24 horas (manutenção + alívio) |
Detalhes que caem em prova:
- Não é preciso esperar horas entre as doses, ao contrário do SABA.
- Budesonida-formoterol 320/9 mcg e beclometasona-formoterol 200/6 mcg não devem ser usadas como reliever.
- Budesonida-formoterol 80/4,5 mcg é a dose para crianças de 6 a 11 anos; o GINA não a recomenda para adultos e adolescentes.
- ICS-formoterol em alta dose não é recomendado no Step 4 do Track 1.
No Track 2, com budesonida-salbutamol (2 inalações de 80/90 mcg por dose), o paciente deve procurar atendimento se precisar de mais de 6 doses (mais de 12 inalações) em 24 horas. Com SABA, a orientação é 2 inalações a cada 4 a 6 horas se necessário, e procurar atendimento acima de 12 inalações em 24 horas.
Na prática: o número de inalações não é teto a atingir. É o ponto em que o paciente precisa ser reavaliado. Necessidade crescente de reliever é sinal de alarme.
Quais são as doses baixa, média e alta de ICS?
A tabela do GINA (Box 4-2) traz doses diárias totais medidas, para adultos e adolescentes. Ela não é tabela de equivalência de potência.
| ICS (isolado ou com LABA) | Baixa (mcg/dia) | Média (mcg/dia) | Alta (mcg/dia) |
|---|---|---|---|
| Beclometasona dipropionato (pMDI, partícula padrão, HFA) | 200–500 | >500–1000 | >1000 |
| Beclometasona dipropionato (DPI ou pMDI, partícula extrafina, HFA) | 100–200 | >200–400 | >400 |
| Budesonida (DPI, ou pMDI partícula padrão, HFA) | 200–400 | >400–800 | >800 |
| Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) | 80–160 | >160–320 | >320 |
| Fluticasona furoato (DPI) | 100 | 100 | 200 |
| Fluticasona propionato (DPI) | 100–250 | >250–500 | >500 |
| Fluticasona propionato (pMDI, partícula padrão, HFA) | 100–250 | >250–500 | >500 |
| Mometasona furoato (DPI) | Depende do dispositivo | Depende do dispositivo | Depende do dispositivo |
| Mometasona furoato (pMDI, partícula padrão, HFA) | 200–400 | 200–400 | >400 |
Na fluticasona furoato e na mometasona pMDI, o GINA agrupa baixa e média numa só faixa. A dose baixa dá a maior parte do benefício; a alta serve a poucos e aumenta efeitos adversos.
Em que step começar o tratamento?
O GINA define o tratamento inicial pela apresentação, com base em evidência quando há e em consenso quando não há.
| Apresentação | Track 1 (preferencial) | Track 2 (alternativa) |
|---|---|---|
| Sintomas em menos de 3–5 dias por semana, função normal ou pouco reduzida | ICS-formoterol em baixa dose conforme necessário | ICS+SABA conforme necessário, ou ICS diário em baixa dose + ICS-SABA ou SABA |
| Sintomas na maioria dos dias (≥4 dias/semana), despertar por asma 1 vez por semana ou mais, ou função baixa | MART em baixa dose | ICS-LABA em baixa dose + ICS-SABA, ou ICS em dose média + SABA |
| Sintomas diários ou despertar semanal e função baixa ou exacerbação recente | MART em dose média | ICS-LABA em dose média + ICS-SABA ou SABA |
| Primeira apresentação durante uma crise | Tratar como crise (curso curto de corticoide oral se grave) e iniciar MART em dose média | Tratar como crise e iniciar ICS-LABA em dose média + SABA |
Por consenso, o GINA também sugere começar no Step 3 (MART) em quem tem má percepção da obstrução, crise grave recente ou história de crise com risco de vida, hiper-responsividade grave ou exposição atual a gatilho alérgico sazonal.
Antes de iniciar, registre a evidência do diagnóstico, o controle e os fatores de risco, incluindo a função pulmonar. Reavalie em 2 a 3 meses.
O que checar antes de subir de step?
Se os sintomas ou as crises persistem após 2 a 3 meses de tratamento com ICS, corrija primeiro:
- Técnica inalatória incorreta
- Má adesão
- Exposição persistente a alérgenos, fumaça, poluição ou medicamentos como betabloqueadores e, em alguns pacientes, AINEs
- Comorbidades que causam sintomas respiratórios
- Diagnóstico errado
Se o paciente exacerba apesar de boa adesão e técnica com ICS-LABA em baixa dose, troque para MART (Track 1, Step 3) ou suba o ICS-LABA para pelo menos dose média (Track 2, Step 4) antes de pensar em LAMA. Não existe inalador triplo com ICS em dose baixa.
Para reduzir: com bom controle mantido por 2 a 3 meses, desça aos poucos até a menor dose que controle sintomas e crises. Não suspenda o ICS por completo, exceto numa pausa curta para confirmar o diagnóstico.
Na prática: no Step 5, o LAMA soma ganho pequeno de função pulmonar e redução de 16% a 17% das exacerbações graves com corticoide oral, bem menor do que a dos biológicos. Garanta ICS suficiente antes.
Como classificar a gravidade da crise de asma?
A gravidade é avaliada por dispneia, frequência respiratória, saturação e função pulmonar (PEF ou VEF1). Comece o broncodilatador enquanto avalia. A medida objetiva da obstrução é fortemente recomendada, exceto nas apresentações com risco de vida.
| Achado | Leve | Moderada | Grave |
|---|---|---|---|
| Fala | Frases completas, consegue deitar | Frases curtas, prefere sentar | Não consegue falar, beber ou deitar |
| Frequência respiratória | Normal ou pouco aumentada | Aumentada | Acima de 30/min |
| Musculatura acessória | Nenhuma ou leve | Presente | Presente |
| SpO2 em ar ambiente | ≥94% | ≥92% | Abaixo de 92% |
| PEF ou VEF1 (% do melhor pessoal ou previsto) | Acima de 70% | 50–70% | Abaixo de 50% |
Sonolência, confusão, cianose ou tórax silencioso indicam crise com risco de vida: tratamento imediato e acionamento da UTI. Na anamnese, busque também os sinais de alerta para asma fatal: intubação prévia, internação ou várias idas ao PS no último ano, uso atual ou recente de corticoide oral, não usar ICS, mais de um frasco de salbutamol por mês, doença psiquiátrica, alergia alimentar ou anafilaxia.
Considere outras causas: pneumotórax, anafilaxia, obstrução laríngea induzível, pneumonia, insuficiência cardíaca aguda e embolia pulmonar.
Como tratar a crise de asma no pronto-socorro?
Anafilaxia junto com asma: adrenalina primeiro, por via intramuscular ou intranasal, e em seguida o broncodilatador. Sem anafilaxia, adrenalina não é rotina na crise de asma.
Oxigênio: indicado se SpO2 abaixo de 92%, com alvo de 92–95%. Na crise com risco de vida (sonolência, confusão, cianose, tórax silencioso), o fluxograma do GINA indica oxigênio a 100% por máscara não reinalante. O oxigênio titulado se associa a melhores desfechos do que oxigênio a 100%. Lembre que o oxímetro pode superestimar a saturação em pessoas de pele escura e que o alvo deve ser ajustado à altitude.
Crise leve: salbutamol 4 jatos por pMDI com espaçador ou, novidade de 2026, budesonida-formoterol 160/4,5 mcg, 2 jatos. Reavalie. Se necessário, repita uma vez após 30 a 60 minutos. Se o paciente melhorou muito com a primeira dose, pode não precisar de mais broncodilatador.
Crise moderada: salbutamol 4 a 6 jatos mais ipratrópio 4 jatos por pMDI com espaçador (ou salbutamol 2,5 mg com ipratrópio 0,25 mg por nebulizador), até 3 vezes, com 20 a 30 minutos de intervalo. Inicie corticoide sistêmico.
Crise grave: salbutamol 6 a 10 jatos mais ipratrópio 4 jatos por pMDI com espaçador (ou salbutamol 5 mg com ipratrópio 0,25 mg por nebulizador), até 3 vezes, com 20 a 30 minutos de intervalo. Oxigênio com alvo de 92–95%, corticoide sistêmico, monitorização contínua. Considere sulfato de magnésio IV.
Corticoide sistêmico: se possível na primeira hora. A via oral é tão eficaz quanto a IV e é a preferida; a IV fica para quem não consegue engolir, vomita ou precisa de ventilação. No adulto, dose equivalente a 50 mg de prednisona ou prednisolona ao dia, ou 200 mg de hidrocortisona em doses divididas. O efeito clínico leva pelo menos 4 horas.
Sulfato de magnésio: não é rotina. Em adultos sem resposta ao tratamento inicial e com hipoxemia persistente, 2 g IV em dose única, infundidos em 20 minutos, reduzem internação. O magnésio nebulizado não tem benefício no adulto.
Reavaliação: em 1 hora ou antes, incluindo saturação e função pulmonar.
O que não fazer:
- Radiografia de tórax de rotina. Considere se houver suspeita de complicação ou diagnóstico alternativo, ou falta de resposta.
- Antibiótico sem evidência forte de infecção pulmonar.
- Gasometria de rotina. Considere com PEF ou VEF1 abaixo de 50% do previsto ou sem resposta. PaO2 abaixo de 60 mmHg com PaCO2 normal ou alta (especialmente acima de 45 mmHg) indica insuficiência respiratória.
- Aminofilina ou teofilina IV, beta-2 agonista IV de rotina e, principalmente, sedativos.
Na prática: taquicardia, hipocalemia, acidose lática e hiperventilação podem ser toxicidade do SABA, e não piora da asma. Ler esses sinais como piora da asma leva a doses ainda maiores de SABA, e algumas mortes por asma se associam a níveis muito altos de salbutamol. Agite o salbutamol imediatamente antes de cada jato.
Quando internar e como preparar a alta?
Considere internação se persistir SpO2 abaixo de 92% em ar ambiente, SABA mais de uma vez a cada 1 a 2 horas, dispneia 4 a 6 horas depois do corticoide sistêmico, ou se houver dificuldade de seguimento ou sinais de alerta para asma fatal.
Para a alta, o paciente deve ter melhorado e manter os critérios de crise leve por pelo menos 1 a 2 horas após o último salbutamol, com SpO2 ≥92% em ar ambiente, PEF ou VEF1 acima de 70% do melhor pessoal ou previsto e condições adequadas em casa.
| Antes da alta (adulto e adolescente) | O que fazer |
|---|---|
| Tratamento de manutenção | Iniciar ou ampliar tratamento contendo ICS; preferir MART com ICS-formoterol a partir do Step 4. Se for usar SABA como reliever, aumentar o ICS por 2–4 semanas |
| Corticoide oral | Prednisona ou prednisolona 40–50 mg/dia por 5–7 dias; não precisa desmame |
| Reliever | Conforme necessário, não de rotina. Ipratrópio não traz benefício depois das primeiras 1–2 horas |
| Habilidades | Revisar técnica inalatória e entregar ou revisar o plano de ação por escrito |
| Retorno | Em 2 a 7 dias |
| Encaminhamento | Se já houve 1 ou mais crises com corticoide oral ou atendimento urgente nos últimos 12 meses, ou se precisou de UTI |
Quem estava em AIR-only sobe para MART. Quem usa ICS-formoterol como reliever não precisa de SABA.
Na prática: uma única crise que exigiu atendimento urgente ou corticoide oral já é alerta para revisar o tratamento. E cursos repetidos de corticoide oral cobram caro: 4 a 5 cursos na vida do adulto se associam a osteoporose, diabetes, insuficiência cardíaca e catarata.
Quando suspeitar de asma grave e encaminhar?
Duas definições que caem em prova:
- Asma de difícil controle: não controlada apesar de ICS em dose média ou alta com segundo controlador (em geral LABA), ou que precisa de dose alta para ficar controlada. Muitas vezes a causa é modificável: técnica, adesão, tabagismo, comorbidade ou diagnóstico errado.
- Asma grave: não controlada apesar de boa adesão a ICS-LABA em dose alta otimizada e do manejo dos fatores contribuintes, ou que piora quando a dose alta é reduzida. Atinge cerca de 3% a 10% das pessoas com asma.
Não é grave a asma que melhora muito quando técnica e adesão são corrigidas. E confirme o diagnóstico: em 12% a 50% dos tidos como asma grave, não é asma.
Encaminhe a especialista ou centro de asma grave em qualquer momento, especialmente se o diagnóstico é difícil de confirmar, há uso frequente de urgência, corticoide oral frequente ou de manutenção, suspeita de asma ocupacional, alergia alimentar confirmada ou anafilaxia, ou se persistem sintomas ou crises no Step 4 apesar de boa técnica e adesão.
O especialista avalia o fenótipo inflamatório. Sinais de inflamação tipo 2 refratária, em uso de ICS em dose alta ou corticoide oral diário, incluem eosinófilos no sangue ≥150/μL, FeNO ≥20 ppb, eosinófilos no escarro ≥2% ou asma claramente desencadeada por alérgeno. Um eosinófilo baixo isolado não exclui asma tipo 2; o exame pode ser repetido até 3 vezes.
| Classe de biológico | Exemplos (idade aprovada no GINA) |
|---|---|
| Anti-IgE | Omalizumabe ou biossimilar omalizumabe-igec (≥6 anos), asma alérgica grave |
| Anti-IL5 / anti-IL5Rα | Mepolizumabe (≥6 anos); benralizumabe e depemokimabe (≥12 anos); reslizumabe IV (≥18 anos), asma eosinofílica grave |
| Anti-IL4Rα | Dupilumabe (≥6 anos), asma eosinofílica/tipo 2 grave ou dependente de corticoide oral |
| Anti-TSLP | Tezepelumabe (≥12 anos), asma grave |
O depemokimabe é anti-IL5 de longa ação, aplicado a cada 26 semanas. Corticoide oral de manutenção é último recurso.
Na prática: o papel do clínico é reconhecer quem não controla com o Step 4 bem feito e encaminhar cedo, não escolher o biológico.
Erros comuns na prova e no plantão
- Prescrever SABA isolado na asma "leve" ou "intermitente". O GINA não recomenda, em nenhuma faixa de adulto, adolescente ou criança de 6 a 11 anos.
- Achar que o MART vai só até o Step 4. O MART vai do Step 3 ao 5. No Step 5, as doses são as do Step 4 (2 inalações 2 vezes ao dia mais 1 conforme necessário).
- Usar ICS-formoterol em alta dose no Step 4 do Track 1. Não é recomendado; a subida é para dose média.
- Prescrever budesonida-formoterol 320/9 como reliever. Só a formulação de dose baixa serve como reliever.
- Descartar asma pelo critério de 10% do previsto. O GINA 2026 mantém VEF1 ≥12% e ≥200 mL.
- Dar oxigênio a todo paciente em crise. Na crise sem risco de vida, só se SpO2 abaixo de 92%, com alvo de 92–95%.
- Começar pelo broncodilatador quando há anafilaxia. Adrenalina primeiro.
- Repetir SABA sem reavaliar. Mais SABA pode ser toxicidade, não tratamento.
- Adicionar LAMA antes de MART ou de ICS-LABA em dose média. Inverta a ordem.
- Dar alta só com corticoide oral e SABA. A alta exige tratamento contendo ICS, de preferência MART, e retorno em 2 a 7 dias.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre AIR-only e MART? No AIR-only (Steps 1–2), o paciente usa ICS-formoterol em baixa dose só quando precisa, sem manutenção. No MART (Steps 3–5), usa o mesmo inalador na manutenção diária e no alívio.
Quantas inalações de ICS-formoterol o paciente pode usar por dia? O GINA trocou a ideia de dose máxima por um alerta: procurar atendimento se precisar de mais de 12 inalações em 24 horas de budesonida-formoterol 160/4,5 ou beclometasona-formoterol 100/6, somando manutenção e alívio.
ICS-formoterol serve para tratar a crise? Na crise leve, budesonida-formoterol 160/4,5 mcg, 2 jatos, é alternativa ao SABA inalatório nos novos fluxogramas do GINA 2026.
Pontos-chave
Nenhum adulto ou adolescente com asma deve ser tratado com SABA isolado; o ICS começa no diagnóstico. Teste antes de tratar: VEF1 ou CVF ≥12% e ≥200 mL após broncodilatador continua sendo o critério.
Avalie controle de sintomas e fatores de risco separadamente. O Track 1 é o preferencial: ICS-formoterol em baixa dose como reliever em todos os steps, AIR-only nos Steps 1–2 e MART do Step 3 ao 5. Mais de 12 inalações em 24 horas é sinal para procurar atendimento. Antes de subir, cheque técnica, adesão, exposições e diagnóstico.
Na crise, oxigênio se SpO2 abaixo de 92%, com alvo de 92–95% (na crise com risco de vida, O2 a 100% conforme o fluxograma). ICS-formoterol é alternativa ao SABA na crise leve. Adrenalina vem primeiro se houver anafilaxia. Magnésio IV fica para a crise grave sem resposta. A alta exige ICS, de preferência MART, corticoide oral por 5 a 7 dias e retorno em 2 a 7 dias.
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Este conteúdo tem caráter educacional e de revisão para preparação ao TECM, não substituindo a leitura integral da diretriz nem o julgamento clínico individualizado. As condutas devem ser sempre adaptadas ao contexto de cada paciente.
Referências
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026. Updated May 2026. Disponível em: www.ginasthma.org.