No acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), a máxima “tempo é cérebro” deixou de ser figura de linguagem para virar a espinha dorsal de todo o sistema de cuidado. Cada minuto de oclusão arterial consome milhões de neurônios, e o benefício tanto da trombólise intravenosa quanto da trombectomia mecânica decai de forma contínua com o atraso até a reperfusão. A diretriz de AVC isquêmico agudo da American Heart Association e American Stroke Association (AHA/ASA), publicada em 2026, reorganiza esse cuidado em torno de evidências que mudam a prática de forma concreta: endosso explícito da tenecteplase como alternativa à alteplase na janela de 4,5 horas, expansão da trombectomia para núcleo isquêmico maior (ASPECTS baixo) e para oclusão de artéria basilar, e uma virada importante nos alvos de pressão arterial após reperfusão, em que a redução intensiva deixou de ser benéfica e passou a ser classificada como potencialmente danosa.
Este guia percorre o manejo precoce do AVCi seguindo a estrutura da diretriz, com atenção às classes de recomendação (COR) e níveis de evidência (NE) quando explicitados na fonte.
Reconhecimento e avaliação inicial
O reconhecimento precoce começa antes do hospital. A diretriz reforça o papel dos sistemas pré-hospitalares e, pela primeira vez com recomendação formal, das unidades móveis de AVC (mobile stroke units, MSU). Onde disponíveis, as MSUs são recomendadas em detrimento do serviço de emergência convencional para o transporte e manejo de pacientes elegíveis a trombólise (COR 1), porque permitem o menor tempo possível entre início e tratamento e melhoram desfechos funcionais.
A definição do destino de transporte, contudo, permanece um ponto sensível. Em regiões com sistemas de AVC bem coordenados e hospitais locais proficientes em trombólise, com transferência interhospitalar secundária ágil, o transporte direto de pacientes com suspeita de oclusão de grande vaso (LVO) para um centro de trombectomia distante (45-60 min) não melhorou os desfechos clínicos em três meses (COR 3, Sem Benefício). A diretriz prioriza, portanto, acordos formais entre hospitais e serviços de emergência para reduzir o tempo porta-a-porta de saída (door-in-door-out, DIDO) nas transferências (COR 1).
Na prática: tempo é cérebro. O objetivo do sistema pré-hospitalar não é escolher o hospital mais sofisticado, mas o que oferece reperfusão mais rápida. Desviar uma suspeita de LVO para um centro de trombectomia distante pode atrasar o cuidado sem ganho de desfecho quando a transferência interhospitalar é ágil.
A avaliação hospitalar exige uma escala neurológica estruturada. O National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) segue como ferramenta de referência para quantificar a gravidade do déficit, orientar decisões de elegibilidade e acompanhar a evolução. A diretriz deixa claro, porém, que o escore do NIHSS, isoladamente, não deve excluir um paciente com déficit incapacitante da trombólise dentro da janela de 4,5 horas.
A neuroimagem cumpre, antes de tudo, a função de excluir hemorragia. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste (TCSC) é suficiente para a maioria das decisões sobre trombólise intravenosa, exatamente como foi a única modalidade empregada nos ensaios fundadores (NINDS e ECASS III). Protocolos baseados em TC são mais eficientes e generalizáveis; protocolos baseados em ressonância magnética podem ser apropriados em centros de alto recurso e em populações pediátricas, desde que o tempo até a imagem seja comparável ao da TC.
Quando a seleção para trombectomia exige caracterização vascular, a angiotomografia (angio-TC) ou a angiorressonância dos vasos cervicais e intracranianos deve ser realizada rapidamente, sem aguardar testes de função renal, dada a dependência temporal do desfecho. Para a seleção em janelas estendidas, dois paradigmas de imagem são considerados: o mismatch DWI-FLAIR e a razão entre penumbra isquêmica e núcleo infartado estimada por perfusão (TC ou RM). O ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) quantifica a extensão de alterações isquêmicas precoces na TC e participa diretamente dos critérios de seleção para trombectomia.
| Ferramenta de avaliação | Para que serve |
|---|---|
| NIHSS | Quantifica a gravidade do déficit; orienta elegibilidade e acompanha evolução. Isolado, não exclui da trombólise um déficit incapacitante na janela de 4,5 h |
| TCSC (sem contraste) | Exclui hemorragia; suficiente para a maioria das decisões de trombólise IV |
| Angio-TC / angiorressonância | Caracterização vascular para seleção de trombectomia; realizar rápido, sem aguardar função renal |
| ASPECTS | Quantifica isquemia precoce na TC; integra critérios de seleção da trombectomia |
| Mismatch DWI-FLAIR / perfusão (penumbra/núcleo) | Seleção em janelas estendidas |
Trombólise intravenosa
A trombólise intravenosa (IVT) continua sendo o pilar do manejo clínico do AVCi elegível. A primeira mensagem operacional é de velocidade: em adultos elegíveis dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, assegurando administração segura e evitando atrasos associados a neuroimagem multimodal adicional, como angio-TC/angio-RM e perfusão por TC/RM (COR 1). Em outras palavras, a perfusão não deve ser pré-requisito para tratar dentro da janela clássica.
Quanto ao agente, a diretriz coloca alteplase e tenecteplase em pé de igualdade na janela de 4,5 horas. O endosso da tenecteplase apoia-se em múltiplos ensaios de fase 3 que mostraram não inferioridade, somada à vantagem prática de administração em bolus único.
Trombolíticos: agente, dose e janela
| Agente | Dose | Dose máxima | Janela | Recomendação |
|---|---|---|---|---|
| Tenecteplase | 0,25 mg/kg de peso corporal | 25 mg | Até 4,5 h do início dos sintomas ou último horário visto bem | COR 1 — melhora desfechos funcionais; vantagem do bolus único |
| Alteplase | 0,9 mg/kg de peso corporal | 90 mg | Até 4,5 h do início dos sintomas ou último horário visto bem | COR 1 — melhora desfechos funcionais |
A elegibilidade gira em torno do conceito de déficit incapacitante. A diretriz enfatiza tratamento rápido em pacientes com déficits incapacitantes dentro da janela de 4,5 horas, independentemente do escore do NIHSS, e sem exigir seleção por imagem avançada. Definir o que é “claramente incapacitante” envolve julgamento individual, já que um déficit que incapacita uma pessoa pode não incapacitar outra. Em contrapartida, para pacientes com déficits não incapacitantes na janela de 4,5 horas (como uma síndrome sensitiva isolada, em muitos casos), os ensaios falharam em demonstrar benefício da trombólise. Nesse subgrupo, a terapia antiplaquetária dupla (DAPT) é preferida e recomendada em vez da IVT.
Na prática: dentro da janela de 4,5 horas, é o déficit incapacitante — e não um corte de NIHSS — que define quem trata com trombólise. NIHSS baixo com déficit incapacitante ainda trata; déficit não incapacitante (síndrome sensitiva isolada) prefere DAPT.
A diretriz também sustenta a trombólise em janela estendida para pacientes selecionados por imagem avançada. Em pacientes com penumbra isquêmica salvável detectada em perfusão automatizada, que (a) acordam com sintomas de AVC dentro de 9 horas a partir do ponto médio do sono ou (b) estão entre 4,5 e 9 horas do último horário visto bem, a trombólise intravenosa pode ser razoável para melhorar desfechos funcionais (COR 2a).
Quanto às terapias adjuvantes, a diretriz é restritiva. Estudos de antitrombóticos adjuvantes administrados concomitantemente à IVT, como argatroban e eptifibatide, não mostraram benefício, e tais fármacos não são recomendados para potencializar os resultados da trombólise.
Alvos de pressão arterial na trombólise
O controle pressórico estrutura-se em torno de momentos distintos. A tabela a seguir reúne os alvos por cenário; o texto que a segue detalha o raciocínio.
| Cenário | Alvo de PA | Recomendação |
|---|---|---|
| Antes da IVT (paciente de outro modo elegível) | < 185/110 mmHg antes de iniciar | COR 1, NE B-NR — reduz complicações hemorrágicas |
| Antes da trombectomia sem IVT prévia | Até 185/110 mmHg antes do procedimento | COR 2a |
| Após a IVT (primeiras 24 h) | < 180/105 mmHg | COR 1, NE B-R |
| Gravidade leve a moderada após IVT — redução intensiva | Alvo < 140 mmHg vs. < 180 mmHg de PAS NÃO recomendado | COR 3, Sem Benefício |
Antes da reperfusão, pacientes com AVCi e PA elevada que sejam de outro modo elegíveis à IVT devem ter a PA sistólica reduzida para menos de 185 mmHg e a diastólica para menos de 110 mmHg antes do início da trombólise. Quando se planeja trombectomia sem IVT prévia, é razoável manter a PA em até 185/110 mmHg antes do procedimento. Após a IVT, a PA deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg por pelo menos as primeiras 24 horas. Um ponto que mudou: em pacientes de gravidade leve a moderada tratados com IVT, a redução intensiva da PA sistólica (alvo abaixo de 140 mmHg comparado a abaixo de 180 mmHg) não é recomendada, por não se associar a melhora do desfecho funcional.
Trombectomia mecânica
A trombectomia endovascular (EVT) consolidou-se como tratamento padrão do AVCi por oclusão de grande vaso, e a diretriz de 2026 amplia suas indicações para populações antes consideradas inelegíveis. A grande expansão diz respeito ao núcleo isquêmico extenso (ASPECTS baixo) e à circulação posterior. A tabela reúne os critérios de seleção por janela, NIHSS, ASPECTS e demais parâmetros.
Critérios de seleção para trombectomia (EVT)
| Cenário (LVO) | Janela | NIHSS | mRS pré-AVC | ASPECTS | Outros | Recomendação |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Circulação anterior proximal (ICA ou M1) | Até 6 h | ≥ 6 | 0 a 1 | 3 a 10 | — | COR 1 — melhora desfechos e reduz mortalidade |
| ICA ou M1 proximal | 6 a 24 h | ≥ 6 | 0 a 1 | 3 a 5 | Idade < 80 anos; sem efeito de massa significativo | COR 1 |
| ICA ou M1 proximal (núcleo extenso) | Até 6 h | ≥ 6 | 0 a 1 | 0 a 2 | Idade < 80 anos; sem efeito de massa significativo | COR 2a |
| ICA ou M1 proximal (incapacidade prévia moderada) | Até 6 h | ≥ 6 | 2 | ≥ 6 | — | COR 2a — reduz incapacidade acumulada |
| Oclusão de artéria basilar | Até 24 h | ≥ 10 | 0 a 1 | PC-ASPECTS ≥ 6 (dano isquêmico leve) | — | COR 1 — melhora desfecho e reduz mortalidade |
Em relação à técnica, a diretriz desencoraja adjuvantes farmacológicos peri-procedimento. A administração pré-operatória de tirofiban antes da EVT não é útil para melhorar o desfecho funcional em 90 dias (COR 3, Sem Benefício).
Alvos de pressão arterial na trombectomia
Durante e após a EVT, é razoável manter a PA em até 180/105 mmHg durante o procedimento e nas 24 horas seguintes (COR 2a). A recomendação que mais chama atenção é a de cautela contra o controle pressórico agressivo após recanalização bem-sucedida.
| Cenário | Alvo de PA | Recomendação |
|---|---|---|
| Durante a EVT e nas 24 h seguintes | Até 180/105 mmHg | COR 2a |
| Pós-trombectomia com recanalização bem-sucedida (mTICI 2b, 2c ou 3), circulação anterior, sem outra indicação | Redução intensiva da PAS < 140 mmHg nas primeiras 72 h é danosa | COR 3, Dano; NE A |
Em pacientes com LVO da circulação anterior recanalizados com sucesso pela terapia endovascular (mTICI 2b, 2c ou 3) e sem outra indicação para alvo pressórico, a redução intensiva da PA sistólica para abaixo de 140 mmHg nas primeiras 72 horas é danosa e não recomendada. A reperfusão completa, mesmo com fluxo TICI grau 3, não justifica abaixar a pressão de forma agressiva.
Na prática: depois de uma recanalização bem-sucedida, a tentação de “normalizar” a pressão é uma armadilha. Reduzir a PAS para abaixo de 140 mmHg nesse cenário é classificado como dano, não como cuidado extra — mesmo com TICI 3.
Manejo geral
Para além das terapias de reperfusão, a diretriz organiza o cuidado de suporte em torno de parâmetros fisiológicos e de profilaxia. A tabela resume as condutas de suporte; o texto detalha cada uma.
| Parâmetro | Conduta | Recomendação |
|---|---|---|
| Glicemia | Insulina IV para alvo 80-130 mg/dL NÃO recomendada; evitar hiperglicemia mantida sem perseguir normoglicemia estreita | COR 3, Sem Benefício |
| Temperatura | Conduzir à normotermia; tratar fontes de hipertermia (ex.: infecção); monitorar/tratar > 37,5 °C; sem hipotermia induzida ou profilaxia de febre de rotina | COR 1 |
| DAPT (clopidogrel + aspirina) | 21 dias seguidos de monoterapia, em perfil selecionado (ver texto) | COR 2a |
| Aspirina | Iniciar em até 48 h do AVCi; após trombólise, postergar antiplaquetário para 24 h | Reduz desfechos desfavoráveis |
| Anticoagulação na FA | Estratégia oral precoce, de baixo risco, em pacientes leves selecionados | COR 2a |
| Disfagia | Triagem à beira do leito antes de líquidos/alimentos; estimulação elétrica faríngea pode beneficiar | COR 2a (estimulação faríngea) |
No controle glicêmico houve mudança relevante em relação às diretrizes anteriores. Em pacientes hospitalizados com AVCi e hiperglicemia, o tratamento com insulina intravenosa para atingir glicemia entre 80 e 130 mg/dL não é recomendado para melhorar o desfecho funcional em três meses (COR 3, Sem Benefício), porque o controle intensivo não traz benefício clínico e aumenta o risco de hipoglicemia grave. A leitura prática é evitar a hiperglicemia mantida sem perseguir alvos estreitos de normoglicemia.
Na temperatura, pacientes com AVCi e hipertermia devem ser conduzidos à normotermia, inclusive com protocolos de manejo de febre conduzidos pela enfermagem, para melhorar desfechos funcionais e reduzir mortalidade (COR 1). Fontes de hipertermia, como infecção, devem ser identificadas e tratadas. A monitorização e o tratamento de temperaturas acima de 37,5 °C fazem parte desse cuidado. Hipotermia induzida ou profilaxia de febre de forma rotineira não são recomendadas com essa finalidade.
A antiagregação plaquetária tem indicação consolidada e nuances de seleção. A aspirina iniciada dentro de 48 horas do AVCi reduz desfechos desfavoráveis, conforme os grandes ensaios históricos. Em pacientes que receberam trombólise, a introdução de antiplaquetário é tipicamente postergada para 24 horas após a fibrinólise. A diretriz refina o uso da terapia antiplaquetária dupla: em pacientes com AVCi menor não cardioembólico (NIHSS menor ou igual a 5) ou ataque isquêmico transitório (AIT) de alto risco (ABCD2 maior ou igual a 4) dentro de 24 a 72 horas do início, ou com NIHSS de 4 a 5 dentro de 24 horas, que não receberam IVT e têm causa aterosclerótica presumida (estenose maior ou igual a 50% intracraniana ou extracraniana compatível com a apresentação, ou infartos novos de provável origem aterosclerótica de grande artéria), a DAPT com clopidogrel e aspirina por 21 dias seguida de monoterapia é razoável para reduzir o risco de recorrência em 90 dias (COR 2a).
A anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial também foi atualizada. Em pacientes cuidadosamente selecionados, de gravidade mais leve, a estratégia de anticoagulação oral precoce pós-AVC é de baixo risco e razoável quando comparada à anticoagulação tardia, ainda que a eficácia da anticoagulação precoce na prevenção de recorrência precoce não esteja estabelecida (COR 2a).
Na profilaxia de complicações, a triagem de disfagia à beira do leito antes da introdução de líquidos ou alimentos é parte do cuidado padrão para reduzir o risco de aspiração. Em pacientes com disfagia, a estimulação elétrica faríngea pode ser benéfica para reduzir a gravidade da disfagia e diminuir o risco de aspiração (COR 2a).
Situações especiais
Pela primeira vez, a diretriz traz recomendações para o tratamento intervencionista no AVCi pediátrico. Embora muito trabalho ainda seja necessário para adaptar protocolos pré-hospitalares e hospitalares à criança, o consenso de especialistas e estudos recentes apoiam a segurança e o benefício potencial de intervenções endovasculares em pacientes pediátricos selecionados.
| População pediátrica | Cenário | Recomendação |
|---|---|---|
| Crianças com 6 anos ou mais | AVCi por LVO, sintomas agudos, dentro de 6 h do início | EVT pode ser efetiva por neurointervencionistas experientes (COR 2a) |
| Crianças com 6 anos ou mais | Janela de 6 a 24 h, com seleção por tecido cerebral potencialmente salvável | EVT (COR 2a) |
| 28 dias a 18 anos | AVCi confirmado dentro de 4,5 h, déficits incapacitantes | IVT com alteplase pode ser considerada — segura, eficácia incerta (COR 2b) |
No edema cerebral por grande infarto hemisférico, o manejo medicamentoso isolado tem limites bem demarcados. Em pacientes de 18 a 70 anos com grande infarto hemisférico, o uso de glibenclamida intravenosa não resultou em melhora do desfecho funcional e não é recomendado (COR 3, Sem Benefício).
O que há de novo (2026)
Vários pontos resumem a virada desta edição. A tenecteplase 0,25 mg/kg (máximo de 25 mg) passou a ser endossada lado a lado com a alteplase 0,9 mg/kg na janela de 4,5 horas, com a vantagem prática do bolus único. A diretriz reforça que o déficit incapacitante, e não um corte do NIHSS, define a elegibilidade à trombólise na janela clássica, dispensando imagem avançada nesse cenário. A janela estendida de trombólise (4,5 a 9 horas, ou AVC de início indeterminado ao despertar) ganha respaldo quando há penumbra salvável por imagem.
Na trombectomia, a expansão para núcleo isquêmico maior (ASPECTS baixo, incluindo 0 a 2 em pacientes selecionados) e a recomendação forte para oclusão de artéria basilar em até 24 horas com NIHSS maior ou igual a 10 e PC-ASPECTS maior ou igual a 6 são as mudanças de maior impacto. Surgem, pela primeira vez, recomendações para intervenção endovascular no AVCi pediátrico.
No manejo geral, a redução intensiva da PA sistólica perdeu espaço: abaixo de 140 mmHg não melhora desfecho após IVT em gravidade leve a moderada e é classificada como danosa após recanalização endovascular bem-sucedida, mesmo com TICI 3. O controle glicêmico intensivo para a faixa de 80 a 130 mg/dL deixou de ser recomendado. Antitrombóticos adjuvantes à IVT, como argatroban, eptifibatide e tirofiban peri-EVT, não demonstraram benefício.
Perguntas frequentes
Posso usar tenecteplase no lugar da alteplase no AVC isquêmico agudo? Sim. A diretriz AHA/ASA 2026 coloca os dois agentes em pé de igualdade na janela de 4,5 horas: tenecteplase 0,25 mg/kg (máximo 25 mg) ou alteplase 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), ambos com COR 1. A tenecteplase tem a vantagem prática de administração em bolus único.
Preciso de perfusão ou angio-TC para tratar dentro da janela de 4,5 horas? Não. Dentro da janela clássica de 4,5 horas, o tratamento deve começar o mais rápido possível, sem aguardar neuroimagem multimodal adicional (COR 1). A TCSC, que exclui hemorragia, basta para a maioria das decisões de trombólise intravenosa.
Um NIHSS baixo exclui o paciente da trombólise? Não. O que define a elegibilidade na janela de 4,5 horas é o déficit incapacitante, não um corte de NIHSS. Um paciente com déficit claramente incapacitante deve ser tratado independentemente do escore. Já o déficit não incapacitante (como síndrome sensitiva isolada) não mostrou benefício com IVT, e a DAPT é preferida.
Até quando posso indicar trombectomia? Depende do cenário. Na circulação anterior (ICA ou M1), até 6 horas com ASPECTS 3 a 10 (COR 1) e, em subgrupos selecionados com menos de 80 anos, até 24 horas (COR 1) ou com núcleo extenso ASPECTS 0 a 2 (COR 2a). Na oclusão de artéria basilar, até 24 horas com NIHSS maior ou igual a 10 e PC-ASPECTS maior ou igual a 6 (COR 1).
Devo baixar a pressão de forma agressiva após uma trombectomia bem-sucedida? Não. Em pacientes com LVO da circulação anterior recanalizados com sucesso (mTICI 2b, 2c ou 3) e sem outra indicação, reduzir a PA sistólica para abaixo de 140 mmHg nas primeiras 72 horas é danoso (COR 3, Dano; NE A), mesmo com TICI 3.
Qual o alvo glicêmico no AVC isquêmico agudo? Não se persegue mais a faixa estreita de 80 a 130 mg/dL com insulina intravenosa (COR 3, Sem Benefício), pelo risco de hipoglicemia grave sem ganho de desfecho. A conduta é evitar a hiperglicemia mantida sem buscar normoglicemia estreita.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
A reperfusão é tempo-dependente, e nada deve atrasá-la sem necessidade. Dentro da janela de 4,5 horas, trate o déficit incapacitante com trombólise (alteplase 0,9 mg/kg, máximo 90 mg, ou tenecteplase 0,25 mg/kg, máximo 25 mg) sem exigir perfusão, garantindo apenas a exclusão de hemorragia por TCSC. A PA deve estar abaixo de 185/110 mmHg antes da trombólise e ser mantida abaixo de 180/105 mmHg nas 24 horas seguintes. Na trombectomia, conheça os critérios de seleção por NIHSS, mRS, ASPECTS e janela temporal, lembrando que a circulação posterior (basilar, até 24 horas, NIHSS maior ou igual a 10, PC-ASPECTS maior ou igual a 6) agora tem recomendação forte. Após reperfusão endovascular bem-sucedida, não baixe a PA sistólica de forma agressiva para abaixo de 140 mmHg. No suporte, busque normotermia, evite hiperglicemia mantida sem perseguir alvos estreitos, faça triagem de disfagia antes da dieta e selecione bem os candidatos a DAPT de curta duração e a anticoagulação precoce na fibrilação atrial.
Erros comuns e armadilhas
Um erro frequente é solicitar perfusão ou angiografia para todos os pacientes dentro da janela de 4,5 horas, atrasando a trombólise que poderia ser decidida com TCSC. Outro é excluir da trombólise um paciente com déficit claramente incapacitante apenas porque o NIHSS é baixo, quando a diretriz orienta tratar independentemente do escore na janela clássica. No sentido oposto, oferecer trombólise a um paciente com déficit não incapacitante (como síndrome sensitiva isolada) ignora que os ensaios não mostraram benefício e que a DAPT é preferida nesse perfil.
No controle pressórico, persiste a tentação de “normalizar” a pressão após reperfusão. Reduzir a PA sistólica para abaixo de 140 mmHg após recanalização endovascular bem-sucedida é classificado como dano, e não como cuidado extra. De forma análoga, perseguir glicemia de 80 a 130 mg/dL com insulina intravenosa expõe o paciente a hipoglicemia grave sem ganho de desfecho. Adicionar antitrombóticos adjuvantes (argatroban, eptifibatide, tirofiban) na esperança de potencializar a reperfusão contraria a evidência atual. Por fim, em sistemas com transferência interhospitalar ágil, desviar o paciente com suspeita de LVO para um centro de trombectomia distante pode atrasar o cuidado sem melhorar o desfecho; a prioridade é reduzir o tempo door-in-door-out.
CM Xperts — preparação para o TECM
Conteúdo produzido pela equipe CM Xperts. Se você se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica, baixe gratuitamente o Mapa da Aprovação ou conheça o Estudo Dirigido TECM.
Este conteúdo tem finalidade educacional e de apoio à preparação para provas de título e residência. Não substitui a leitura integral da diretriz nem o julgamento clínico individualizado à beira do leito.
Referência: Prabhakaran S, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026;57:e00-e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000513.