A obesidade é uma doença crônica, multifatorial e recidivante, cuja incidência e prevalência aumentaram de forma expressiva nas últimas décadas. Estima-se que cerca de 2,1 bilhões de pessoas tenham sobrepeso ou obesidade no mundo. No Brasil, 68% dos adultos apresentavam excesso de peso em 2025, e a projeção é de que mais de 30% tenham obesidade em 2030. Trata-se de uma condição que contribui para mais de 200 doenças, entre elas diabetes mellitus, hipertensão arterial, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), apneia obstrutiva do sono e ao menos 13 tipos de câncer, resultando em perda de capacidade funcional, redução da qualidade e da expectativa de vida e morte precoce. De 1990 a 2021, a mortalidade global e a carga de doença atribuídas ao sobrepeso e à obesidade aumentaram 250%.
A Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO) publicou a Diretriz Brasileira de Tratamento Farmacológico da Obesidade, organizando, à luz de ensaios clínicos randomizados (ECRs) recentes, as indicações do tratamento medicamentoso em diferentes cenários clínicos. O documento reflete a natureza crônica da doença e a necessidade de tratamento continuado e de longo prazo na grande maioria dos pacientes. Este texto traduz os pontos clinicamente acionáveis dessa diretriz para a prática do médico generalista e do especialista, com foco no que precisa orientar a conduta no consultório.
Escopo: esta diretriz da ABESO dedica-se ao tratamento farmacológico da obesidade. Recomendações específicas para a população com diabetes mellitus tipo 2 foram deliberadamente excluídas (por já existirem diretrizes próprias e abundantes ECRs nesse cenário), mantendo-se apenas um capítulo sobre pré-diabetes. As indicações e técnicas de cirurgia bariátrica e metabólica estão fora de escopo e são objeto de documentos específicos.
Diagnóstico e classificação: para além do IMC
A diretriz parte de uma premissa que o médico precisa incorporar: o IMC isolado é um marcador menos confiável para a estimativa da gordura corporal, pois não avalia sua distribuição e pode não definir adequadamente a composição corporal em parte dos pacientes. Em alguns indivíduos com IMC mais baixo, ele não identifica o risco de complicações relacionadas à adiposidade.
Os pontos de corte de IMC que estruturam as indicações terapêuticas, herdados dos critérios de inclusão da maioria dos ECRs e das exigências regulatórias (FDA), são os limiares clássicos para indicar tratamento farmacológico em conjunto com intervenções no estilo de vida.
Critérios antropométricos que sustentam a indicação
| Parâmetro | Valor de referência | Papel na indicação |
|---|---|---|
| IMC | ≥ 30 kg/m² | Indicação clássica de tratamento farmacológico |
| IMC + complicações | ≥ 27 kg/m² com complicações relacionadas à adiposidade | Indicação clássica de tratamento farmacológico |
| Circunferência da cintura | Critérios da síndrome metabólica (variam por população/etnia) | Preditor independente de morbimortalidade em todas as faixas de IMC |
| Relação cintura/altura (RCA) | > 0,5 | Alternativa à circunferência; predição de risco |
O ponto novo, e que a diretriz destaca, é a valorização da adiposidade abdominal como critério independente. A circunferência da cintura apresenta excelente correlação com o tecido adiposo visceral e é reconhecida como preditor independente de morbidade e mortalidade em todas as categorias de IMC. Os valores de referência variam de acordo com a população e a etnia e devem seguir os critérios utilizados para o diagnóstico da síndrome metabólica. A RCA é considerada elevada quando maior que 0,5 e pode ser usada como alternativa à circunferência da cintura na predição de risco, ao lado de índices como o de conicidade e o de obesidade abdominal.
Essa mudança de perspectiva tem consequência prática direta. A diretriz posiciona que, em indivíduos com aumento da circunferência da cintura e/ou da RCA e complicações relacionadas à adiposidade, independentemente do IMC, pode-se considerar o tratamento farmacológico em conjunto com intervenções no estilo de vida (recomendação de classe IIb). O texto dialoga com propostas contemporâneas de classificação, como as da Lancet Commission, que não considera o IMC o principal fator para o diagnóstico de obesidade clínica e pré-clínica, e o framework da EASO, que reconhece como portadores de obesidade indivíduos com IMC acima de 25 kg/m², RCA superior a 0,5 e sintomas ou doenças associadas. A lógica terapêutica desses grupos é semelhante à da obesidade definida pelo IMC, ainda que os dados em pacientes com IMC abaixo de 27 kg/m² permaneçam limitados.
Na prática: não ancore a decisão apenas no IMC. Meça a circunferência da cintura e calcule a RCA. Um paciente com IMC abaixo de 27 kg/m², mas com cintura elevada, RCA > 0,5 e complicações relacionadas à adiposidade, pode ter indicação de tratamento farmacológico (classe IIb).
Avaliação clínica inicial e rastreamento de complicações
A avaliação do paciente com obesidade não se esgota na antropometria. A indicação e a escolha terapêutica devem considerar a presença e a gravidade das complicações relacionadas à adiposidade, porque a diretriz organiza várias de suas recomendações justamente por cenário de comorbidade: doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, pré-diabetes, MASLD e MASH, osteoartrite de joelho, doença renal crônica, apneia obstrutiva do sono, hipogonadismo masculino e câncer relacionado à obesidade. Mapear qual dessas condições está presente, e qual delas é a de maior relevância clínica, é o que define na prática a preferência de fármaco.
Dois grupos merecem rastreamento específico antes e durante o tratamento. A diretriz recomenda que todos os indivíduos com obesidade e mais de 60 anos, ou em risco de sarcopenia, com indicação de tratamento farmacológico, sejam avaliados quanto à presença de sarcopenia (classe I). A perda de massa muscular é um efeito adverso reconhecido da perda ponderal rápida, sobretudo com os agentes de alta potência, e exige atenção à ingestão proteica e ao treinamento de força.
Há também populações em que o tratamento farmacológico está formalmente contraindicado: mulheres gestantes, lactantes ou que estejam tentando engravidar não foram incluídas nos ECRs, e a diretriz contraindica o tratamento medicamentoso nesses contextos.
Tratamento não farmacológico: a base que acompanha tudo
A diretriz é explícita ao recomendar que indivíduos com obesidade recebam intervenções de mudança de estilo de vida (MEV) de forma concomitante ao tratamento farmacológico (classe I, nível A), porque o tratamento combinado pode potencializar a perda de peso e a melhora de marcadores cardiometabólicos. Um detalhe relevante é que não se exige uma fase inicial exclusivamente de MEV antes de iniciar a medicação. Esse posicionamento baseia-se em dados de que a perda de peso média obtida apenas com MEV costuma ser limitada e de que parte significativa dos pacientes já tentou perder peso múltiplas vezes, em média por seis anos, antes de procurar acompanhamento médico. Exigir um período prévio sem fármacos pode ser contraproducente e fechar uma janela de oportunidade de tratamento eficaz a longo prazo.
Os três pilares não farmacológicos são tratados como complementares ao medicamento, e não como pré-requisito:
| Pilar | O que orientar | Classe |
|---|---|---|
| Aconselhamento nutricional | Padrão alimentar que promova a saúde cardiometabólica e reduza o risco de deficiências nutricionais; plano personalizado e estruturado, com atenção à ingestão proteica para preservar massa muscular | Classe I |
| Atividade física | Redução do sedentarismo e prática regular ajustada à condição clínica e às preferências; treinamento de força para prevenir sarcopenia associada à perda de peso | Classe I |
| Terapia comportamental | Integrada ao cuidado, considerando saúde mental e padrões de comportamento alimentar na escolha e no acompanhamento | — |
Na prática: não exija que o paciente “tente sozinho” por meses antes de medicar. As MEV andam junto com o fármaco desde o início. Postergar a medicação pode fechar a janela de tratamento eficaz de longo prazo.
Tratamento farmacológico
Este é o núcleo da diretriz. A indicação central, de classe I e nível de evidência A, é o tratamento farmacológico em indivíduos com IMC ≥ 30 kg/m², ou IMC ≥ 27 kg/m² e complicações relacionadas à adiposidade, sempre em conjunto com intervenções no estilo de vida. Os objetivos declarados do tratamento incluem, além da perda de peso, a melhora ou remissão de sintomas e doenças associadas, a redução do risco cardiometabólico, a melhora da qualidade de vida e da funcionalidade e a redução da gordura corporal.
Um conceito estruturante é o de potência farmacológica, definido pela perda de peso média subtraída do placebo. A diretriz classifica os medicamentos aprovados no Brasil em três faixas:
| Faixa de potência | Perda de peso (subtraída do placebo) | Fármacos |
|---|---|---|
| Alta potência | ≥ 10% | Semaglutida; tirzepatida |
| Baixa a média potência | 4% a 9,9% | Sibutramina; naltrexona + bupropiona; liraglutida |
| Muito baixa potência | < 4% | Orlistate (única nessa faixa no país) |
A diretriz orienta que, sempre que possível, sejam considerados fármacos de alta potência, por seu maior impacto em desfechos clínicos e qualidade de vida (classe IIa). Quando o uso de medicamentos de alta potência não for viável, a escolha deve considerar comorbidades, doenças associadas, segurança, tolerabilidade, comodidade posológica, custo, contraindicações e padrões de comportamento alimentar. Em pacientes cuja meta de perda de peso seja inferior a 10%, fármacos de baixa ou média potência podem ser suficientes.
Eficácia relativa dos agentes disponíveis no Brasil
Com base em metanálise em rede de 56 ECRs (60.307 participantes), a diretriz apresenta os valores de perda de peso subtraída do placebo. Em destaque, entre 53 e 104 semanas:
| Fármaco (dose) | Perda de peso vs. placebo | Faixa de potência |
|---|---|---|
| Tirzepatida (10–15 mg) | 16,9% em dois anos (maior potência entre as aprovadas) | Alta |
| Semaglutida (2,4 mg/semana) | 12,5% entre 1 e 2 anos | Alta |
| Liraglutida | ~5–6,8% | Baixa a média |
| Naltrexona + bupropiona | ~4,8% | Baixa a média |
| Sibutramina | 4,2 kg (~4,3%) vs. placebo | Baixa a média |
| Orlistate | ~3,2% (estudo XENDOS: ~2,9%) | Muito baixa |
Indicações por cenário clínico
O grande valor prático da diretriz está em mapear qual agente preferir conforme a comorbidade dominante:
| Cenário clínico | Conduta recomendada | Classe |
|---|---|---|
| Doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, sem diabetes, IMC ≥ 27 kg/m² | Semaglutida para reduzir risco de eventos cardiovasculares; se inviável, considerar outros, com preferência para liraglutida e tirzepatida | Classe I |
| Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, com ou sem DM2 | Semaglutida ou tirzepatida para reduzir peso, aliviar sintomas e melhorar qualidade de vida | Classe I |
| Pré-diabetes | Tratamento farmacológico associado a MEV para prevenir/retardar progressão para DM2 e reduzir risco cardiometabólico | Classe I |
| MASLD | Tratamento farmacológico com objetivo de perda de peso | Classe I |
| MASH com fibrose | Semaglutida para redução e/ou resolução da esteatose, da MASH e da fibrose | Classe I |
| Osteoartrite de joelho com IMC ≥ 30 kg/m² | Considerar semaglutida para melhora dos sintomas articulares e da qualidade de vida | Classe IIa |
| Apneia obstrutiva do sono moderada a grave | Perda de peso recomendada para reduzir episódios de apneia/hipopneia | Classe I |
| Apneia obstrutiva do sono com IMC ≥ 30 kg/m² | Considerar tirzepatida para reduzir gravidade ou remissão da apneia | Classe IIa |
| Apneia obstrutiva do sono — alternativa | Liraglutida pode ser considerada | Classe IIb |
| Hipogonadismo relacionado à obesidade em homens | Considerar tratamento farmacológico para melhora dos níveis de testosterona | Classe IIa |
| Câncer relacionado à obesidade | Considerar tratamento farmacológico em comum acordo com a equipe de oncologia | Classe IIb |
A diretriz é igualmente clara sobre o que não fazer:
| O que não fazer | Justificativa | Classe |
|---|---|---|
| Usar sibutramina em doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e/ou DM2 com ≥ 1 fator de risco cardiovascular | Estudo mostrou aumento de eventos cardiovasculares nesse perfil de risco | Classe III |
| Usar medicamentos sem evidências de eficácia e segurança em ECRs ou metanálises de ECRs | Ausência de embasamento | Classe III |
| Usar fórmulas magistrais/manipulados (diuréticos, hormônios tireoidianos, anabolizantes, implantes hormonais, hCG, entre outros) | Sem comprovação e potencialmente prejudiciais | Classe III |
Quanto ao uso off-label, a diretriz só o admite na impossibilidade de utilizar tratamentos aprovados e desde que a eficácia e a segurança do fármaco no tratamento da obesidade tenham sido demonstradas em ECRs ou metanálises de boa qualidade.
Na prática: deixe o agente seguir a comorbidade. Semaglutida lidera em doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, MASH com fibrose e osteoartrite de joelho; tirzepatida ou semaglutida em ICFEp; tirzepatida na apneia do sono moderada a grave.
Combinação de medicamentos e resposta insuficiente
Em caso de resposta clínica insuficiente, a combinação de fármacos com mecanismos de ação diferentes pode ser considerada para potencializar a perda de peso (classe IIb). A decisão de manter, substituir ou associar agentes deve ser compartilhada com o paciente, considerando o perfil clínico e os desfechos prioritários. Há combinações explicitamente desaconselhadas: não se recomenda associar liraglutida, tirzepatida e/ou semaglutida entre si, nem sibutramina com naltrexona + bupropiona.
Segurança e tolerabilidade
Os eventos adversos mais frequentes dos agonistas do receptor de GLP-1 e dos agentes incretínicos são gastrointestinais (náuseas, constipação, diarreia e vômitos), em geral manejáveis, com aumento do risco de colelitíase associado à perda de peso. O orlistate associa-se a sintomas gastrointestinais em 15 a 30% dos casos. Entre os efeitos a vigiar com os agentes de alta potência está a perda de massa muscular, que reforça a necessidade de aporte proteico adequado e exercício resistido, sobretudo em idosos e em pacientes com obesidade sarcopênica.
Cirurgia bariátrica e metabólica: fora do escopo
É importante registrar uma delimitação de escopo: esta diretriz da ABESO trata especificamente do tratamento farmacológico da obesidade e não desenvolve recomendações sobre indicações ou técnicas de cirurgia bariátrica e metabólica. As condutas cirúrgicas, incluindo critérios de IMC para indicação, escolha entre técnicas restritivas e disabsortivas e acompanhamento pós-operatório, são objeto de documentos específicos. Na prática clínica, o tratamento farmacológico aqui descrito e a cirurgia metabólica são estratégias complementares dentro do manejo crônico da doença, mas o médico deve recorrer à diretriz cirúrgica correspondente para fundamentar a indicação operatória.
Metas e acompanhamento
Diferentemente do diabetes, que possui alvos claros como a hemoglobina glicada, a obesidade não tem um alvo único e absoluto. A diretriz preconiza metas de perda percentual de peso, ponderando que mesmo reduções modestas trazem benefício clínico. Para a maioria dos pacientes, deve-se considerar uma perda de peso de 10% ou mais, sempre pesando benefícios e riscos. A meta deve ser individualizada conforme idade, IMC inicial, comorbidades, fatores de risco cardiometabólicos, funcionalidade e qualidade de vida.
A diretriz hierarquiza os benefícios por faixa de perda ponderal:
| Perda ponderal | Benefícios |
|---|---|
| ≥ 5% | Benefícios em marcadores cardiometabólicos, pressão arterial, depressão, dor musculoesquelética e função sexual |
| 7% | Menor risco de DM2 |
| ≥ 10% | Melhora da MASH, da saúde mental, da apneia do sono e do DM2; redução de desfechos cardiovasculares, incluindo mortalidade cardiovascular; em mulheres, redução de sintomas de incontinência urinária e melhora da disfunção ovariana |
Para indivíduos com IMC mais baixo (especialmente abaixo de 27 kg/m²), idosos com sarcopenia ou perda de massa óssea, e portadores de doenças graves sem benefício esperado do manejo da obesidade, metas menos agressivas são apropriadas.
A diretriz incorpora ainda o conceito de peso máximo atingido na vida (PMAV) e a categorização de obesidade controlada/reduzida para avaliar resposta (classe IIa):
| Faixa de IMC | Obesidade reduzida | Obesidade controlada |
|---|---|---|
| 30 a 39,9 kg/m² | Perda de 5% a 10% do PMAV | Perda ≥ 10% do PMAV |
| 40 a 50 kg/m² | Perda de 10% a 15% do PMAV | Perda > 15% do PMAV |
Por fim, o tratamento farmacológico é recomendado também para manutenção do peso perdido em longo prazo, com reavaliações periódicas de eficácia e segurança (classe I, nível A). A obesidade é doença crônica, e a descontinuação do tratamento tende a se associar a reganho. Daí a lógica de tratamento continuado, e não por ciclos.
Na prática: trate a obesidade como doença crônica. Não trate por ciclos: a descontinuação tende a reganho. Use o PMAV e os conceitos de obesidade controlada/reduzida no acompanhamento longitudinal.
Perguntas frequentes
É preciso uma fase só de dieta e exercício antes de prescrever o medicamento? Não. A diretriz não exige fase inicial exclusiva de MEV. As mudanças de estilo de vida (classe I, nível A) devem ser concomitantes ao fármaco desde o início, porque postergar a medicação pode fechar uma janela de oportunidade de tratamento eficaz a longo prazo.
Quando posso indicar tratamento farmacológico em paciente com IMC abaixo de 27 kg/m²? Quando houver aumento da circunferência da cintura e/ou RCA > 0,5 associado a complicações relacionadas à adiposidade, independentemente do IMC, pode-se considerar o tratamento farmacológico junto às MEV (classe IIb). Os dados nessa faixa permanecem limitados, mas a lógica terapêutica é semelhante à da obesidade definida pelo IMC.
Qual fármaco escolher quando não consigo usar um de alta potência? Quando semaglutida ou tirzepatida não forem viáveis, a escolha deve considerar comorbidades, doenças associadas, segurança, tolerabilidade, comodidade posológica, custo, contraindicações e padrões de comportamento alimentar. Em pacientes cuja meta seja inferior a 10%, fármacos de baixa ou média potência podem ser suficientes.
Posso combinar incretínicos para potencializar a resposta? Não entre si. Em resposta insuficiente, a combinação de fármacos com mecanismos diferentes pode ser considerada (classe IIb), mas não se recomenda associar liraglutida, tirzepatida e/ou semaglutida entre si, nem sibutramina com naltrexona + bupropiona.
Por que não usar sibutramina em paciente cardiopata? Não se recomenda sibutramina em indivíduos com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e/ou DM2 associado a pelo menos um fator de risco cardiovascular (classe III), por estudo que mostrou aumento de eventos cardiovasculares nesse perfil de risco.
Qual é uma meta de perda de peso clinicamente útil? Já há benefício a partir de ≥ 5% (marcadores cardiometabólicos, pressão, depressão, dor musculoesquelética, função sexual). Para a maioria, considera-se ≥ 10%, que adiciona melhora da MASH, da apneia, do DM2 e redução de desfechos cardiovasculares. A meta deve ser individualizada.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- A obesidade é doença crônica, multifatorial e recidivante; o tratamento é de longo prazo, e o fármaco também é indicado para manutenção do peso perdido (classe I, nível A).
- A indicação clássica de tratamento farmacológico é IMC ≥ 30 kg/m², ou IMC ≥ 27 kg/m² com complicações relacionadas à adiposidade, sempre associado a MEV.
- O IMC isolado é insuficiente. Circunferência da cintura e RCA > 0,5 com complicações relacionadas à adiposidade podem justificar tratamento farmacológico independentemente do IMC (classe IIb).
- Não é necessária uma fase prévia exclusiva de MEV: o fármaco pode ser iniciado em conjunto com as mudanças de estilo de vida.
- Pense em potência: semaglutida e tirzepatida são de alta potência (≥ 10%); liraglutida, sibutramina e naltrexona + bupropiona, de baixa a média; orlistate, de muito baixa.
- Deixe o agente seguir a comorbidade: semaglutida em doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, MASH com fibrose e osteoartrite de joelho; tirzepatida ou semaglutida em ICFEp; tirzepatida em apneia do sono moderada a grave.
- Sibutramina é classe III (não recomendada) em doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e/ou DM2 com fator de risco cardiovascular.
- Rastrear sarcopenia em pacientes acima de 60 anos ou em risco, com aporte proteico e treinamento de força para preservar massa muscular durante a perda de peso.
- Metas por percentual: ≥ 5% já traz benefício; ≥ 10% para a maioria. Use o PMAV e os conceitos de obesidade controlada/reduzida no acompanhamento.
- Tratamento farmacológico é contraindicado em gestantes, lactantes e mulheres tentando engravidar.
Erros comuns / armadilhas
- Exigir que o paciente “tente sozinho” por meses antes de medicar. A diretriz não recomenda fase inicial exclusiva de MEV; postergar o fármaco pode fechar a janela de tratamento eficaz.
- Ancorar a decisão apenas no IMC. Ignorar circunferência da cintura e RCA deixa de identificar pacientes de alto risco com IMC mais baixo, nos quais o tratamento pode estar indicado.
- Manter sibutramina em paciente com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou DM2 de alto risco. Trata-se de recomendação classe III, pelo aumento de eventos cardiovasculares.
- Prescrever fórmulas manipuladas para emagrecer. A diretriz é categórica (classe III) contra magistrais com diuréticos, hormônios tireoidianos, anabolizantes, implantes hormonais ou hCG.
- Tratar a obesidade por ciclos. A descontinuação tende a reganho; o tratamento é crônico, com reavaliações periódicas de eficácia e segurança.
- Negligenciar a massa muscular. Perda ponderal rápida com agentes de alta potência pode acelerar a sarcopenia, sobretudo no idoso, se não houver proteína e exercício resistido.
- Combinar incretínicos entre si. Não se recomenda associar liraglutida, semaglutida e/ou tirzepatida, nem sibutramina com naltrexona + bupropiona.
- Buscar a normalização completa do IMC como única meta válida. A obesidade não tem alvo único; metas percentuais individualizadas, ainda que modestas, já produzem benefício clínico relevante.
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Este conteúdo tem finalidade educacional e não substitui o julgamento clínico individualizado nem a leitura integral do documento original. As recomendações, classes de recomendação e níveis de evidência aqui resumidos baseiam-se na Diretriz Brasileira de Tratamento Farmacológico da Obesidade (ABESO). Para conduta, consulte a íntegra da diretriz e a bula vigente de cada medicamento.