A dor torácica é uma das queixas mais frequentes na emergência e, ao mesmo tempo, uma das que mais expõem o médico ao erro com consequências graves. O desafio é duplo: não perder os diagnósticos que matam em horas — infarto com oclusão coronária, síndrome aórtica aguda, tromboembolismo pulmonar, pneumotórax hipertensivo — e, ao mesmo tempo, não internar nem investigar excessivamente a maioria dos pacientes que não têm doença cardiovascular ameaçadora.
A Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência (SBC, 2025) organiza essa avaliação em etapas objetivas, ancoradas no eletrocardiograma precoce, nos algoritmos de troponina de alta sensibilidade e em escores clínicos validados. Este guia percorre essa sequência com as tabelas que você vai consultar no plantão.
Abordagem inicial: quando abrir o protocolo
A diretriz define critérios objetivos para abrir o protocolo de dor torácica, com o propósito declarado de reconhecer precocemente a síndrome coronariana aguda (SCA) com oclusão coronária e os diagnósticos de alta letalidade. A leitura “típica versus atípica” é abandonada como critério de triagem: a regra de ECG rápido vale para os dois cenários.
| Critério para abrir o protocolo | Classe / Nível |
|---|---|
| Dor atual (vigente na admissão) entre a cicatriz umbilical e a mandíbula | I (C) |
| Dor torácica que durou mais de 10 minutos, ainda que ausente na chegada | I (C) |
| Assintomático na admissão, mas relata desconforto epigástrico ou dor em braços/mandíbula antes da entrada | IIa (C) |
| Equivalentes isquêmicos (dispneia, diaforese, PAS < 90 mmHg) em > 50 anos, diabéticos ou com DCV conhecida | IIa (C) |
Aberto o protocolo, o paciente segue o acrônimo MOVE, tratado como urgência ou emergência:
- Monitorização com desfibrilador prontamente disponível
- Oxigênio: checar saturação e ofertar O₂ se SatO₂ < 90%
- Veia: acesso venoso, aproveitando a punção para coletar exames
- Eletrocardiograma em até 10 minutos, com avaliação médica imediata
Na prática: o ECG pode preceder a anamnese detalhada e o exame físico. Em um grande registro norte-americano e canadense, apenas 40% dos pacientes com infarto com supradesnível receberam ECG dentro de 10 minutos, e tempo porta-ECG acima de 10 minutos associou-se a maior risco de infarto recorrente ou morte.
ECG precoce: alvo de tempo e o que procurar
O eletrocardiograma de 12 derivações em repouso é a ferramenta diagnóstica de primeira linha na suspeita de SCA. A diretriz estabelece, como classe I (nível B), que todo paciente com critério de abertura realize o traçado — idealmente com derivações complementares — avaliado por um médico em até 10 minutos do primeiro contato com o serviço de saúde.
| Situação | Conduta com o ECG |
|---|---|
| Todo paciente com critério de abertura | ECG de 12 derivações em ≤ 10 min, avaliado por médico — Classe I (B) |
| ECG inicial limítrofe/duvidoso ou sintomas persistentes | Repetir a cada 10 a 20 minutos |
| Recorrência ou piora dos sintomas | Repetir imediatamente |
| Territórios silenciosos no traçado convencional | Acrescentar derivações complementares (V7–V9, V3R, V4R) |
Os critérios de supradesnível persistente do segmento ST (sem bloqueio de ramo esquerdo) são aferidos no ponto J, em pelo menos duas derivações contíguas:
| Derivações | Corte de supradesnível de ST |
|---|---|
| V2–V3, homens < 40 anos | ≥ 2,5 mm |
| V2–V3, homens ≥ 40 anos | ≥ 2,0 mm |
| V2–V3, mulheres | ≥ 1,5 mm |
| Demais derivações (qualquer idade/sexo) | ≥ 1,0 mm |
| Derivações complementares (≥ 2 contíguas) | ≥ 0,5 mm |
Além dos critérios clássicos, a diretriz reforça a busca ativa pelos equivalentes de oclusão coronária aguda: infarto posterior ou ínfero-lateral, padrão de De Winter, ondas T hiperagudas, padrão de Aslanger e distorção terminal do QRS. A síndrome de Wellens e o infradesnível difuso com supradesnível em aVR sinalizam acometimento da descendente anterior proximal e do tronco de coronária esquerda, respectivamente, sem configurarem supradesnível persistente clássico.
Na prática: restringir a leitura ao supradesnível clássico é uma das armadilhas mais perigosas. Os equivalentes de oclusão exigem busca ativa e podem indicar reperfusão.
Biomarcadores: troponina de alta sensibilidade e protocolos acelerados
Na maioria dos pacientes, o ECG inicial não é diagnóstico, e a definição depende da troponina seriada. A diretriz posiciona a troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) como o marcador de escolha para investigação de infarto, classe I (nível B), com a primeira dosagem na chegada, independentemente do tempo de início dos sintomas.
| Recomendação sobre biomarcadores | Classe / Nível |
|---|---|
| Troponina de alta sensibilidade como marcador de escolha | I (B) |
| Não solicitar CK-MB quando há troponina quantitativa disponível | III (B) |
| Na ausência de hs-cTn, usar o biomarcador disponível a cada 3 h até definir/afastar infarto | I (B) |
| Algoritmos de 0/1 h e 0/2 h preferíveis ao de 0/3 h | IIa (B) |
| Dose única de hs-cTn < limite de detecção em dor > 3 h, com escore baixo, ECG sem isquemia e sem dor recorrente | IIa (B) |
A grande vantagem da hs-cTn está nos algoritmos acelerados. O de 0/1 h é o de escolha; o de 0/2 h é alternativa quando não for viável a coleta em uma hora. Ambos usam o valor de admissão somado à variação (delta) para classificar o paciente em três grupos: descarte (rule-out), observação ou admissão (rule-in). O algoritmo de 0/3 h só deve ser considerado na impossibilidade dos demais, por categorizar menos pacientes no descarte e de modo mais tardio.
Cortes por ensaio (não são universais)
Um ponto crítico: os valores de muito baixo, baixo, ausência de delta significativo e elevado variam conforme o ensaio e devem ser conferidos no kit de cada serviço. Aplicam-se independentemente de idade, sexo e função renal.
| Ensaio (algoritmo 0/1 h) | Muito baixo | Rule-out (valor inicial) | Delta 1 h (rule-out) | Rule-in |
|---|---|---|---|---|
| hs-cTnT (Elecsys, Roche) | < 5 ng/L | < 12 ng/L | < 3 ng/L | ≥ 52 ng/L ou delta ≥ 5 ng/L |
| hs-cTnI (Architect, Abbott) | < 4 ng/L | < 5 ng/L | < 2 ng/L | ≥ 64 ng/L ou delta ≥ 6 ng/L |
Na prática: aplicar o corte de um ensaio em outro compromete a classificação. Esses números são reconhecidamente difíceis de memorizar — consulte sempre o kit do seu serviço.
Quando uma única dosagem basta
Em pacientes com dor há mais de três horas, uma única hs-cTn abaixo do limite de detecção do ensaio pode descartar infarto, desde que associada a escore clínico de baixo risco, ECG sem alterações isquêmicas e ausência de dor recorrente ou persistente (classe IIa, nível B). Quando os sintomas têm menos de três horas, ou a troponina já é detectável na primeira coleta, impõe-se a segunda dosagem em uma ou duas horas. Atenção: troponina alterada porém sem delta em 1–2 h pode representar a fase de platô de um infarto.
Sem hs-cTn, com troponina convencional, recomenda-se coleta na chegada e segunda dosagem entre 3 e 6 horas — lembrando que, na maioria dos kits convencionais, mais de seis horas são necessárias para a elevação.
O que cada faixa do algoritmo 0/1 h significa
| Grupo (0/1 h) | % de pacientes | Probabilidade de infarto |
|---|---|---|
| Descarte (rule-out) | 60% a 75% | < 1% |
| Observação | 15% a 25% | 5% a 20% |
| Admissão (rule-in) | 8% a 20% | 50% a 75% |
Na prática: em pacientes com doença arterial coronariana conhecida, a probabilidade de infarto pode exceder 1% mesmo classificados como descarte — o que justifica avaliação adicional.
Escore HEART: a estratificação clínica preferencial
Os algoritmos de troponina respondem à pergunta sobre infarto, mas não esgotam a estratificação de SCA, sobretudo da angina instável, em que a troponina pode permanecer normal. Para isso, a diretriz recomenda o escore HEART como preferencial (classe I, nível B), por reunir melhor acurácia, validação e facilidade de uso — em estudo nacional, superou ADAPT, EDACS, TIMI e GRACE.
| Domínio | 0 ponto | 1 ponto | 2 pontos |
|---|---|---|---|
| História | Pouco/nada suspeita | Moderadamente suspeita | Altamente suspeita |
| ECG | Normal | Distúrbios inespecíficos de repolarização | Depressão significativa do segmento ST |
| Anos (idade) | < 45 anos | ≥ 45 e < 65 anos | ≥ 65 anos |
| Risco (fatores*) | Nenhum | 1 ou 2 fatores | ≥ 3 fatores ou doença aterosclerótica estabelecida |
| Troponina (convencional)** | ≤ limite superior | 1–3× o limite superior | ≥ 3× o limite superior |
*Fatores de risco: hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes, obesidade (IMC > 30 kg/m²), tabagismo (atual ou cessação ≤ 3 meses), história familiar precoce (primeiro grau). **A versão modificada para alta sensibilidade baseia-se no escore HEAR (História, Anos/Idade, ECG, Risco), com cortes específicos dos algoritmos de hs-cTn.
A soma define três faixas de risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em seis semanas:
| Pontuação HEART | Risco de MACE em 6 semanas |
|---|---|
| 0 a 3 pontos | Baixo |
| 4 a 6 pontos | Médio |
| 7 a 10 pontos | Elevado |
Na prática: casos com alterações diagnósticas no ECG ou na troponina, somados a quadro clínico compatível, dispensam o cálculo do HEART e seguem direto para as rotas de tratamento — o diagnóstico já está estabelecido. O HEART é mais útil no momento de decidir sobre a segurança de liberar o paciente.
Diagnósticos diferenciais que matam
Além da SCA, a dor torácica obriga o emergencista a considerar outras causas de alta letalidade e tempo-dependentes.
Síndrome aórtica aguda
Rara, mas com mortalidade descrita em torno de 1% a 2% por hora nas primeiras 48 horas; a dissecção aguda responde por cerca de 70% dos casos. A dor costuma ser de alta intensidade, com irradiação para o dorso e sem fatores atenuantes. O alargamento do mediastino superior é o achado radiográfico mais frequente (60% a 90% dos casos), mas sua ausência não exclui o diagnóstico.
| Escore / conduta | Detalhe | Classe / Nível |
|---|---|---|
| ADD-RS | 12 variáveis em 3 categorias; 1 ponto por categoria com característica presente (até 3). Até 1 ponto = baixo risco; 2–3 = alto risco | IIa (B) |
| POCUS por médico capacitado, somado ao ADD-RS | Incremento na definição da probabilidade | IIa (B) |
| AORTA | Escore simplificado, adicional ou alternativo | IIb (C) |
| ADD-RS / AORTA isolados para confirmar ou excluir SAA | Não devem ser usados sozinhos | III (B) |
Fluxo de investigação após a probabilidade pré-teste: probabilidade baixa → D-dímero (corte de 500 ng/mL); se negativo, buscar outro diagnóstico; se positivo, imagem. Probabilidade mais que baixa → exame de imagem direto. A angiotomografia é o método mais utilizado; o ecocardiograma transesofágico é alternativa.
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Dor habitualmente súbita, associada a dispneia e sintomas pleuríticos. O ECG só mostra sobrecarga de ventrículo direito (inversão de T de V1 a V4, S1Q3T3, bloqueio de ramo direito) nos casos mais graves; nos demais, o achado mais comum é taquicardia sinusal, inespecífica e presente em apenas cerca de 40% dos casos.
| Escore / conduta | Detalhe | Classe / Nível |
|---|---|---|
| Wells, Genebra revisado, Genebra simplificado | Aplicar na avaliação inicial da probabilidade pré-teste | I (A) |
| PERC | Em probabilidade < 15% (ex.: Wells < 2); na ausência dos 8 itens, afasta TEP sem complementação | IIa (B) |
Os oito itens do PERC: idade ≥ 50 anos; FC ≥ 100 bpm; SatO₂ < 95% em ar ambiente; edema assimétrico de membros inferiores; hemoptise; cirurgia ou trauma nas últimas quatro semanas; história prévia de trombose venosa ou embolia; tratamento hormonal. Probabilidade baixa com PERC zerado dispensa o D-dímero.
Pneumotórax e tamponamento
O pneumotórax simples pode se manifestar como dor torácica, inclusive espontânea em pacientes longilíneos, geralmente benigno. O pneumotórax hipertensivo é grave, exige tratamento imediato, ocorre mais no contexto de trauma (mas pode complicar intubação ou acesso venoso central) e seu diagnóstico é clínico. O tamponamento cardíaco pode se apresentar como desconforto torácico com hipotensão ou choque — atenção à baixa sensibilidade dos componentes individuais da tríade de Beck. Radiografia de tórax e POCUS à beira do leito (congestão, derrame pericárdico, pneumotórax) integram a propedêutica básica.
Critérios de alta segura e disposição
A disposição final decorre diretamente da classificação obtida.
| Grupo | Definição | Probabilidade de infarto | Conduta |
|---|---|---|---|
| Rule-out | Escore baixo (HEART ≤ 3 ou EDACS < 16) + ECG sem isquemia + troponinas negativas em tempo hábil | < 1% | Alta para avaliação ambulatorial precoce, se hemodinamicamente estável e sem recorrência de dor |
| Observação | Não preenche rule-in nem rule-out | 5% a 20% | Nova troponina, ecocardiograma, busca de diferenciais; testes para isquemia conforme o caso |
| Rule-in | Troponina acima do percentil 99 ou com variação significativa conforme o kit | 50% a 75% | Distinguir injúria aguda de crônica; se aguda, avaliar critérios de infarto e manejar por diretriz específica |
Há dois caminhos práticos para o descarte: (1) sintomas há mais de três horas com hs-cTn inicial muito baixa (geralmente abaixo do limite de detecção), ECG normal e escores de baixo risco — uma única dosagem pode bastar; (2) nos demais casos, ausência de variação significativa da troponina entre primeira e segunda coleta (1–2 h).
Na zona intermediária, a angiotomografia de coronárias tem recomendação classe I (nível A) para risco baixo ou intermediário com ECG normal/não diagnóstico e marcadores normais ou alterados sem definição de infarto; é contraindicada (classe III, nível C) em risco alto e em infarto já definido.
Na prática: o algoritmo de troponina isolado não basta em pacientes com doença coronária conhecida — a adição de escore clínico traz mais segurança à alta. E lembre-se: troponina normal afasta o infarto, mas não descarta angina instável, dissecção aórtica ou TEP. O julgamento clínico permanece soberano.
Perguntas frequentes
Em quanto tempo o ECG precisa ser feito na dor torácica? Em até 10 minutos do primeiro contato com o serviço de saúde, avaliado por um médico — recomendação classe I (nível B). O traçado pode preceder a anamnese detalhada e o exame físico completo.
Qual biomarcador a diretriz recomenda para investigar infarto? A troponina cardíaca de alta sensibilidade é o marcador de escolha (classe I, nível B). Quando há troponina quantitativa disponível, não se deve solicitar CK-MB (classe III, nível B).
Qual a diferença entre os algoritmos 0/1 h e 0/2 h? Ambos usam o valor de admissão mais o delta para classificar em descarte, observação ou rule-in. O 0/1 h é o de escolha; o 0/2 h é alternativa quando não for viável a coleta em uma hora. Os dois são preferíveis ao 0/3 h (classe IIa, nível B).
Os cortes de troponina são iguais em todos os laboratórios? Não. Os valores de muito baixo, baixo, delta e elevado variam conforme o ensaio (por exemplo, hs-cTnT Elecsys versus hs-cTnI Architect) e devem ser conferidos no kit do serviço. Aplicam-se independentemente de idade, sexo e função renal.
Quando posso usar o escore HEART e quando ele é dispensável? O HEART é o escore preferencial para SCA (classe I, nível B) e mais útil na decisão de alta: 0–3 baixo risco, 4–6 médio, 7–10 elevado. Quando o ECG ou a troponina já são diagnósticos, com quadro compatível, o cálculo do HEART é dispensado e o paciente segue direto às rotas de tratamento.
Troponina normal exclui todas as causas graves de dor torácica? Não. A troponina afasta o infarto, mas não descarta angina instável, dissecção aórtica, tromboembolismo pulmonar ou outras causas. Valor alterado sem delta em 1–2 h pode representar a fase de platô de um infarto.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- O ECG de 12 derivações deve ser realizado e avaliado por um médico em até 10 minutos do primeiro contato (classe I, nível B), podendo preceder a anamnese e o exame físico completos.
- A abertura do protocolo é guiada por critérios objetivos de classe I: dor atual entre umbigo e mandíbula e dor torácica com duração superior a 10 minutos, ainda que ausente na admissão.
- A troponina de alta sensibilidade é o marcador de escolha (classe I, nível B); com troponina quantitativa disponível, não se deve solicitar CK-MB (classe III, nível B).
- Os algoritmos de 0/1 h e 0/2 h são preferíveis ao de 0/3 h (classe IIa, nível B) e classificam o paciente em descarte, observação ou rule-in.
- Os cortes de troponina variam conforme o ensaio e devem ser conferidos no kit do serviço; aplicam-se independentemente de idade, sexo e função renal.
- O escore HEART é o escore clínico preferencial para SCA (classe I, nível B): 0–3 baixo risco; 4–6 médio; 7–10 elevado.
- Os diferenciais letais têm escores próprios de probabilidade pré-teste: ADD-RS e AORTA na síndrome aórtica aguda; Wells, Genebra e PERC no tromboembolismo pulmonar.
- A alta segura por rule-out exige escore de baixo risco, ECG sem isquemia e troponinas negativas em tempo hábil, com probabilidade de infarto abaixo de 1%.
CM Xperts — preparação para o TECM
Conteúdo produzido pela equipe CM Xperts. Se você se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica, baixe gratuitamente o Mapa da Aprovação ou conheça o Estudo Dirigido TECM.
Este conteúdo tem finalidade educacional e de revisão para preparação ao TECM, não substituindo a leitura integral da diretriz nem o julgamento clínico individualizado. Conduta diagnóstica e terapêutica deve considerar o contexto de cada paciente e os recursos disponíveis.
Referência: de Barros e Silva PGM, Soeiro AM, et al. Diretriz Brasileira de Atendimento à Dor Torácica na Unidade de Emergência – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250620.