A fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais prevalente na prática clínica e responde por quase um terço de todos os eventos isquêmicos cerebrais, tendo a cardioembolia como principal mecanismo. Saber quando anticoagular, quando priorizar a manutenção do ritmo sinusal e como individualizar a estratégia é a essência do manejo moderno. A Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial de 2025 trouxe duas mudanças que se destacam: a adoção do escore CHA2DS2-VA, que abandona o sexo feminino como item de pontuação, e a confirmação de que manter o ritmo sinusal é superior ao controle da frequência em mortalidade, AVC isquêmico e hospitalização por insuficiência cardíaca. Este artigo organiza, de forma fiel à diretriz, os pontos que estruturam a conduta e que costumam cair em prova.
Definição e classificação
A FA é definida como arritmia atrial com completa desorganização da atividade elétrica atrial. O diagnóstico eletrocardiográfico exige documentação em ECG de 12 derivações ou em traçado de ritmo de derivação única, caracterizado pela ausência de onda P e irregularidade do intervalo RR, com duração mínima de 30 segundos.
A classificação segue dois eixos. Quanto à apresentação, distingue-se a FA clínica, sintomática ou assintomática, registrada em ECG de 12 derivações ou em traçado de derivação única com pelo menos 30 segundos, da FA subclínica, que se refere a indivíduos assintomáticos com ritmo atrial acelerado observado em dispositivo cardíaco eletrônico implantável. Para reduzir artefatos, costuma-se considerar como ritmo atrial acelerado os episódios com frequência maior ou igual a 175 bpm, normalmente com duração maior ou igual a cinco minutos.
Quanto à duração, a categorização é a seguinte:
| Tipo de FA | Duração / definição |
|---|---|
| Paroxística | Menos de sete dias, independentemente da forma de reversão |
| Persistente | Mais de sete dias e menos de um ano |
| Persistente de longa duração | Mais de um ano |
| Permanente | Médico e paciente decidem não tentar restabelecer o ritmo sinusal, independentemente do tempo de instalação |
| Pós-ablação | Paciente submetido à ablação por cateter ou cirúrgica que evolui sem recorrência |
O termo “FA valvar” caiu em desuso. A recomendação atual é especificar a condição valvar subjacente, com atenção especial à estenose mitral moderada a grave e às próteses valvares mecânicas, que têm implicações próprias na escolha do anticoagulante.
Diagnóstico e investigação inicial
A documentação eletrocardiográfica é necessária para o diagnóstico de FA (classe I, nível C). O diagnóstico de FA clínica deve ser realizado pelo ECG de 12 derivações ou por traçado de derivação única, com ausência de onda P e irregularidade RR por, no mínimo, 30 segundos (classe I, nível C).
A busca ativa da arritmia segue recomendações específicas:
| Cenário / estratégia | Classe | Nível |
|---|---|---|
| Triagem oportunista com palpação de pulso ou ECG de 12 derivações em pacientes acima de 65 anos | I | B |
| Avaliação de ritmo atrial acelerado em portadores de dispositivo cardíaco eletrônico implantável | I | B |
| ECG e Holter de 24 a 72 horas no AVC isquêmico ou embolia sistêmica com fatores de risco para FA | I | B |
| Triagem sistemática individualizada conforme suspeita clínica e perfil de risco | IIa | B |
| Monitorização prolongada (monitor de eventos externo ou implantável) no AVC isquêmico criptogênico | IIa | B |
O avanço dos dispositivos vestíveis e dos monitores implantáveis ampliou o diagnóstico tanto de FA clínica quanto subclínica, com sensibilidade de 67,7% a 100% e especificidade de 60,7% a 100% em estudos de validação. A maior disponibilidade é oportunidade de rastreamento, mas também desafio, já que esses pacientes não foram contemplados nos grandes ensaios que regem o tratamento atual.
Na prática: até que novas evidências surjam, a FA subclínica deve ser conduzida com cautela e analisada individualmente — ela não se comporta como a FA clínica.
Estratificação de risco tromboembólico
A decisão sobre anticoagular parte da estimativa do risco de AVC. O escore mais utilizado é o CHA2DS2-VA, antes denominado CHA2DS2-VASc. A mudança, proposta pela Sociedade Europeia de Cardiologia e endossada pela diretriz brasileira, retira o sexo feminino da pontuação por entendê-lo como fator modificador, e não como item independente, além de evitar a exclusão de pacientes com identidade não binária, transgêneros ou em uso de terapia hormonal.
Escore CHA2DS2-VA
| Critério | Pontos |
|---|---|
| Insuficiência cardíaca congestiva / disfunção ventricular esquerda | 1 |
| Hipertensão arterial | 1 |
| Idade maior ou igual a 75 anos | 2 |
| Diabetes melito | 1 |
| Histórico de AVC, AIT ou embolia sistêmica | 2 |
| Doença vascular (IAM prévio, doença arterial periférica ou placa aórtica) | 1 |
| Idade entre 65 e 74 anos | 1 |
O escore tem alta sensibilidade e valor preditivo negativo para identificar a população de baixo risco, mas baixa especificidade para detectar pacientes de alto risco. Os cortes que orientam a conduta:
| Escore CHA2DS2-VA | Risco | Conduta | Classe / Nível |
|---|---|---|---|
| 0 | Baixo (cerca de 1,3% ao ano) | Sem indicação de terapia antitrombótica | I / A |
| 1 | Intermediário | Terapia pode ser instituída, ponderando benefício, risco de sangramento, apresentação da FA e preferência do paciente | IIa / B |
| Maior ou igual a 2 | Alto | Terapia antitrombótica recomendada | I / A |
Na prática: o escore CHA2DS2-VA deve ser empregado em todos os pacientes (classe I, nível A). Não pontue o sexo feminino — ele passou a ser fator modificador, não item independente.
Risco de sangramento: HAS-BLED
Em revisão sistemática com 38 estudos, o HAS-BLED apresentou a melhor evidência na predição de eventos hemorrágicos.
| Critério | Pontos |
|---|---|
| H – Hipertensão arterial (PAS acima de 160 mmHg) | 1 |
| A – Alteração da função renal ou hepática (clearance de creatinina ≤ 50 mL/min, creatinina ≥ 2,26 mg/dL, hemodiálise ou transplante renal; bilirrubina ≥ 2x VN + TGO/TGP/FA ≥ 3x VN ou cirrose) | 1 ou 2 |
| S – AVC prévio | 1 |
| B – Sangramento prévio ou predisposição | 1 |
| L – INR lábil ou menos de 60% do tempo na faixa terapêutica | 1 |
| E – Idade acima de 65 anos | 1 |
| D – Uso de drogas (AINE/AINH, antiplaquetários) ou abuso de álcool (mais de 20 U por semana) | 1 ou 2 |
Valores maiores ou iguais a 3 indicam alto risco, mas não contraindicam a anticoagulação. Nesses pacientes, melhorar o controle da hipertensão, evitar o uso concomitante de anti-inflamatórios ou álcool e substituir a varfarina por um ACOD são condutas que mitigam o risco. O escore ORBIT, ainda que considere idade, hemoglobina, antecedente de sangramento, disfunção renal e uso de antiplaquetário, não se mostrou superior ao HAS-BLED. O risco hemorrágico é dinâmico, e a reavaliação periódica dos fatores modificáveis é fundamental.
Na prática: o HAS-BLED identifica e corrige fatores modificáveis — não serve para negar anticoagulação. A estimativa de sangramento, na ausência de contraindicações absolutas, não deve guiar a decisão de anticoagular (classe III, nível A).
Anticoagulação
A anticoagulação oral é recomendada para pacientes com CHA2DS2-VA maior ou igual a 2; com escore zero, o risco é baixo e a anticoagulação não é necessária. Algumas condições impõem anticoagulação independentemente do escore:
| Condição | Conduta | Classe / Nível |
|---|---|---|
| Miocardiopatia hipertrófica | Anticoagulação a despeito do CHA2DS2-VA | I / B |
| Amiloidose cardíaca | Anticoagulação a despeito do CHA2DS2-VA | I / B |
| Hipertireoidismo | Anticoagulação a despeito do CHA2DS2-VA | I / B |
A reavaliação periódica do risco tromboembólico e de sangramento é recomendada (classe I, nível B), e o HAS-BLED pode ser considerado para identificar fatores modificáveis nos pacientes de alto risco (classe IIa, nível B).
Escolha do anticoagulante: DOAC vs varfarina
Os ACOD (DOAC) são a terapia de primeira linha. Em comparação com placebo, a varfarina já reduzia o risco de AVC em 64% e a mortalidade em 26%, mas tem janela terapêutica estreita, farmacocinética e farmacodinâmica variáveis, múltiplas interações e necessidade de monitoramento. Em metanálise dos grandes estudos pivotais, os ACOD, em comparação com os AVK, reduziram em 19% o AVC ou embolia sistêmica, 51% o AVC hemorrágico, 10% a mortalidade, 14% o sangramento maior e 52% o sangramento intracraniano, à custa de aumento de 25% no sangramento gastrointestinal.
| Situação clínica | Anticoagulante de escolha | Observações | Classe / Nível |
|---|---|---|---|
| FA não valvar elegível à terapia | ACOD (preferíveis aos AVK) | Primeira linha | I / A |
| Válvula cardíaca mecânica | Varfarina | RNI-alvo 2,0–3,0 | I / A |
| Estenose mitral moderada a grave | Varfarina | RNI-alvo 2,0–3,0 | I / A |
| Outras valvopatias (insuficiência/estenose aórtica, insuficiência mitral, biopróteses, plastia) | ACOD apropriados | Incluídas nos estudos pivotais; eficácia e segurança confirmadas | — |
| FA subclínica | Edoxabana ou apixabana podem ser consideradas | Ponderar risco, benefício e preferência | IIa / B |
Para pacientes em uso de AVK, o RNI deve ter alvo 2,0 a 3,0 e permanecer mais de 70% do tempo na faixa terapêutica (classe I, nível B). Duas recomendações negativas são igualmente importantes: antiagregantes plaquetários, isolados ou em combinação, não são recomendados para a prevenção tromboembólica na FA (classe III, nível A); e a estimativa do risco de sangramento, na ausência de contraindicações absolutas, não deve guiar a decisão da terapia antitrombótica (classe III, nível A).
Na prática: prescrever ACOD para prótese mecânica ou estenose mitral moderada a grave é erro de impacto direto — nesses dois cenários, a varfarina com RNI 2 a 3 é mandatória.
Controle de frequência versus controle de ritmo
O tratamento antiarrítmico visa controlar sintomas e prevenir complicações cardiovasculares. Duas estratégias se apresentam: o controle do ritmo, que busca manter o ritmo sinusal, e o controle da frequência, que não prioriza a reversão da arritmia. A controvérsia de mais de duas décadas foi reorientada por evidências recentes: o estudo EAST AFNET 4 demonstrou menor mortalidade, menos eventos tromboembólicos e menos hospitalizações com o controle do ritmo, e metanálise de 2023 confirmou redução superior a 20% em mortalidade, AVC isquêmico e hospitalização por insuficiência cardíaca. O controle do ritmo deve ser priorizado nos pacientes com maior chance de manter o ritmo sinusal, sobretudo aqueles com idade inferior a 65 anos e remodelamento atrial discreto a moderado.
Controle da frequência: fármacos
| Classe / fármaco | Comentário |
|---|---|
| Betabloqueadores (classe II): bisoprolol, metoprolol, atenolol, carvedilol | Agentes preferenciais na fase aguda e ambulatorial; bisoprolol, metoprolol e atenolol são cardiosseletivos (mais nos dois primeiros); bisoprolol, carvedilol e metoprolol podem ser usados na disfunção sistólica do VE |
| Bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridínicos (classe IV): verapamil, diltiazem | Eficazes; primeira linha ou alternativa aos betabloqueadores. Não usar se FEVE inferior a 40% (efeito inotrópico negativo) |
| Digoxina | Reservada quando o controle permanece inadequado a despeito de betabloqueadores/bloqueadores de cálcio, ou quando há intolerância. Evitar na doença renal avançada; cautela associada à amiodarona (risco de toxicidade) |
Controle do ritmo: antiarrítmicos
| Fármaco | Eficácia / uso | Limitações |
|---|---|---|
| Amiodarona | A mais eficaz (até 2x mais que propafenona e sotalol); pode ser usada na cardiopatia estrutural e disfunção sistólica do VE | Descontinuação em cerca de 15%: disfunção tireoidiana, toxicidade pulmonar com fibrose (cerca de 3%), hepatotoxicidade, neuropatia, impregnação corneana. Exige monitorização renal, hepática, tireoidiana, radiografia de tórax e avaliação oftalmológica |
| Sotalol | Eficácia semelhante à propafenona; útil na cardiopatia isquêmica com FEVE acima de 40% | Inferior à amiodarona. Não recomendado na disfunção sistólica grave (aumento de mortalidade no estudo SWORD); evitar na hipertrofia miocárdica importante |
| Propafenona | Opção de controle do ritmo | Eficácia inferior à amiodarona |
Cardioversão
Pacientes submetidos à cardioversão elétrica devem ser avaliados quanto ao risco tromboembólico, e a duração da arritmia orienta a conduta. Quando a FA tem menos de 24 horas, a cardioversão deve ser precedida por anticoagulação com ACOD, heparina subcutânea (enoxaparina 1 mg/kg) ou heparina endovenosa em bolus (60 a 70 U/kg). FA de menos de 12 horas com CHA2DS2-VA igual a 0 em homens e 1 em mulheres é de baixo risco; FA de etiologia valvar (estenose mitral grave, prótese mecânica) ou evento embólico prévio configura risco elevado. A anticoagulação deve ser mantida por, pelo menos, quatro semanas após a cardioversão.
Ablação por cateter
A ablação, fundamentada no isolamento das veias pulmonares, ocupa papel crescente. As indicações:
| Indicação | Conduta | Classe / Nível |
|---|---|---|
| FA paroxística ou persistente sintomática, refratária ou intolerante a pelo menos um antiarrítmico de classe I ou III | Recomendada | I / A |
| Após intolerância a betabloqueador | Pode ser considerada | IIa / B |
| FA paroxística sintomática, como primeira linha, por escolha do paciente | Recomendada | I / B |
| FA persistente sintomática, como primeira linha, por escolha do paciente | Pode ser considerada | IIa / B |
| FA que induz taquicardiomiopatia e IC com fração de ejeção reduzida, independentemente de sintomas | Recomendada como primeira linha | I / B |
| Mesmos pacientes, visando melhora de mortalidade e redução de hospitalização por IC | Deve ser considerada como primeira linha | IIa / A |
Na prática: na suspeita de taquicardiomiopatia com IC de fração reduzida, a ablação é primeira linha mesmo sem sintomas — atenção a esse cenário, que costuma ser cobrado.
Situações especiais
A doença valvar exige distinção cuidadosa: a varfarina permanece como primeira linha na estenose mitral moderada a grave de origem reumática e nas próteses mecânicas (RNI-alvo em torno de 2 a 3); as demais valvopatias comportam ACOD.
A doença renal é fator relevante. Pacientes com insuficiência renal preenchem facilmente critérios para anticoagulação, mas têm alto risco de sangramento e costumam ser excluídos dos grandes ensaios. No estágio 4 (TFG 15 a 29 mL/min/1,73 m²), as evidências vêm sobretudo de estudos observacionais; análise do ARISTOTLE com clearance entre 25 e 30 mL/min mostrou a apixabana eficaz e mais segura que a varfarina. No estágio terminal (clearance abaixo de 15 mL/min) ou em terapia substitutiva, a eficácia da varfarina não está estabelecida, e a apixabana parece alternativa razoável quando se opta por anticoagular.
A FA pós-operatória ocorre em pacientes sem diagnóstico prévio, favorecida por tônus simpático aumentado, inflamação, estresse oxidativo e distúrbios hidroeletrolíticos, em especial a hipomagnesemia. Cerca de 90% dos casos surgem em até seis dias após a cirurgia. A incidência varia de 5% a 10% em cirurgias não cardíacas e pode chegar a 55% em cirurgias cardíacas. A insuficiência cardíaca é um dos preditores mais importantes. Na prevenção, os betabloqueadores reduzem a FA em cirurgia cardíaca, mas sem traduzir em menos AVC, morte ou tempo de internação (metanálise de 33 estudos), e seu uso deve ser cauteloso; em cirurgias não cardíacas, betabloqueadores profiláticos não são recomendados por causarem mais risco do que benefício. A amiodarona profilática reduz a FA e o tempo de internação em cirurgias cardíacas, com maior benefício em dose acumulada acima de 3.000 mg. No tratamento, opta-se por controle de frequência com anticoagulação ou pela reversão; a instabilidade hemodinâmica impõe cardioversão elétrica imediata.
Perguntas frequentes
O que mudou do CHA2DS2-VASc para o CHA2DS2-VA? O sexo feminino deixou de pontuar. Passou a ser entendido como fator modificador do risco, e não como item independente. A mudança também torna o escore mais inclusivo para pacientes não binários, transgêneros ou em terapia hormonal.
A partir de qual escore CHA2DS2-VA devo anticoagular? Escore maior ou igual a 2 indica anticoagulação (classe I, nível A). Escore 0 dispensa terapia antitrombótica (classe I, nível A). Escore 1 é individualizado, ponderando benefício, risco de sangramento, apresentação da FA e preferência do paciente (classe IIa, nível B).
Um HAS-BLED elevado contraindica anticoagular? Não. Valores maiores ou iguais a 3 sinalizam alto risco de sangramento, mas servem para identificar e corrigir fatores modificáveis. A estimativa de sangramento, na ausência de contraindicações absolutas, não deve guiar a decisão de anticoagular (classe III, nível A).
Quando a varfarina é obrigatória em vez de um DOAC? Em dois cenários: válvula cardíaca mecânica e estenose mitral moderada a grave. Nesses casos, a varfarina com RNI-alvo 2 a 3 é mandatória (classe I, nível A). Nas demais valvopatias, os ACOD são apropriados.
Controle de ritmo ou de frequência: qual escolher? A manutenção do ritmo sinusal é superior ao controle de frequência em mortalidade, AVC isquêmico e hospitalização por IC. O controle do ritmo deve ser priorizado em pacientes mais jovens (idade inferior a 65 anos) e com remodelamento atrial discreto a moderado.
Existe alguma condição que indica anticoagular independentemente do escore? Sim. Miocardiopatia hipertrófica, amiloidose cardíaca e hipertireoidismo indicam anticoagulação a despeito do CHA2DS2-VA (classe I, nível B).
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
O diagnóstico de FA exige documentação eletrocardiográfica com ausência de onda P e irregularidade RR por, no mínimo, 30 segundos (classe I, nível C). A classificação por duração separa a paroxística (menos de sete dias), a persistente (sete dias a um ano), a persistente de longa duração (mais de um ano) e a permanente (decisão de não restaurar o ritmo sinusal).
O escore CHA2DS2-VA substitui o CHA2DS2-VASc e não pontua o sexo feminino. A anticoagulação é recomendada com escore maior ou igual a 2 (classe I, nível A), dispensada com escore 0 (classe I, nível A) e individualizada com escore 1 (classe IIa, nível B). Miocardiopatia hipertrófica, amiloidose cardíaca e hipertireoidismo indicam anticoagulação independentemente do escore (classe I, nível B).
Os ACOD são a primeira linha e preferíveis aos AVK, exceto na válvula mecânica e na estenose mitral moderada a grave, em que a varfarina com RNI 2 a 3 é mandatória (classe I, nível A). Antiagregantes plaquetários não substituem a anticoagulação na prevenção tromboembólica (classe III, nível A).
A manutenção do ritmo sinusal é superior ao controle de frequência em mortalidade, AVC e hospitalização, e o controle de ritmo deve ser priorizado em pacientes mais jovens e com remodelamento atrial discreto a moderado. A amiodarona é o antiarrítmico mais eficaz e o de escolha na cardiopatia estrutural com disfunção do ventrículo esquerdo. A ablação é primeira linha na FA que induz taquicardiomiopatia com insuficiência cardíaca de fração reduzida (classe I, nível B).
CM Xperts — preparação para o TECM
Conteúdo produzido pela equipe CM Xperts. Se você se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica, baixe gratuitamente o Mapa da Aprovação ou conheça o Estudo Dirigido TECM.
Este conteúdo tem caráter educacional e de revisão para preparação ao TECM, não substituindo a leitura integral da diretriz nem o julgamento clínico individualizado. As condutas devem ser sempre adaptadas ao contexto de cada paciente.
Referência: Cintra FD et al. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250618.