A síndrome coronariana crônica (SCC) é a expressão atual do que se chamava doença arterial coronariana estável. O termo reconhece que a aterosclerose coronariana é um processo dinâmico, com fases de progressão e de relativa quiescência ao longo da vida do paciente. A angina é o sintoma inicial em cerca de metade dos pacientes com SCC, e sua presença dobra a incidência de eventos cardiovasculares e os custos relacionados ao cuidado. Este guia organiza o raciocínio diagnóstico e terapêutico da Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2025) em tabelas de consulta rápida, preservando classes de recomendação e níveis de evidência.
A diretriz agrupa sob esse rótulo situações clínicas heterogêneas que compartilham o mesmo substrato: pacientes com angina estável ou equivalentes isquêmicos tratados clinicamente, pacientes após alta por síndrome coronariana aguda ou revascularização, indivíduos com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo de provável origem isquêmica, portadores de vasoespasmo ou angina microvascular, e aqueles diagnosticados a partir de exames de triagem como o teste de estresse ou a angiotomografia de coronárias. Cada cenário impõe particularidades, mas todos exigem a mesma disciplina: estimar a probabilidade de doença, escolher o exame certo, instituir terapia para reduzir eventos e controlar sintomas, e acompanhar de forma sistemática.
Apresentação clínica e avaliação inicial
A anamnese detalhada continua sendo o principal instrumento diagnóstico. O desconforto anginoso típico localiza-se na região retroesternal ou precordial, com irradiação para braços, pescoço, mandíbula ou dorso, mais frequentemente à esquerda. É descrito como aperto, opressão, queimação ou peso, dura habitualmente alguns minutos e alivia com repouso ou nitrato sublingual. A relação com esforço físico ou estresse emocional é característica. Dor em pontada, relacionada à respiração ou à posição, ou desconforto súbito e fugaz, raramente têm origem coronariana.
Sintomas como dispneia, fadiga, sudorese, náusea e pré-síncope são denominados equivalentes isquêmicos e ocorrem com frequência, mas têm valor diagnóstico limitado quando isolados. Em pacientes acima de 50 anos, a probabilidade de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva associada à dispneia isolada situa-se entre 20 e 32% em homens e entre 9 e 14% em mulheres. Pela inespecificidade, a diretriz recomenda agrupá-los como sintomas relacionados à isquemia miocárdica quando não há dor torácica.
Vale uma distinção conceitual que o raciocínio clínico exige: angina é um sintoma, enquanto isquemia é um achado objetivo em exames funcionais. Pode haver angina sem isquemia detectável, e a isquemia silenciosa também é comum. Além disso, a angina pode decorrer de mecanismos que vão além da obstrução epicárdica, como disfunção endotelial, vasoespasmo, alterações microvasculares e disfunções metabólicas miocárdicas, mecanismos que podem coexistir. Em estudo com quase 400 mil pacientes submetidos à angiografia coronária eletiva, apenas 41% dos que apresentavam isquemia funcional tinham DAC obstrutiva, o que ilustra a complexidade fisiopatológica por trás do sintoma.
A classificação da dor torácica baseia-se em três critérios, e o número de critérios presentes define a categoria, que por sua vez orienta a estimativa de probabilidade de DAC.
| Critérios da dor torácica | Detalhe |
|---|---|
| 1. Qualidade e localização | Desconforto retroesternal com qualidade e duração características |
| 2. Desencadeamento | Por esforço físico ou estresse emocional |
| 3. Alívio | Com repouso ou nitrato sublingual em até 10 minutos |
| Categoria | Critérios presentes |
|---|---|
| Angina típica | Os três critérios |
| Angina atípica | Dois critérios |
| Dor não anginosa | Um ou nenhum critério |
Embora subjetiva, essa classificação permanece útil na estimativa da probabilidade de DAC. A gravidade dos sintomas é graduada pela classificação funcional da Canadian Cardiovascular Society.
O exame físico raramente fornece achados diagnósticos específicos, mas pode revelar sinais indiretos de risco cardiovascular e manifestações de comorbidades, e é fundamental na exclusão de causas não cardíacas de dor torácica. Devem ser investigadas comorbidades como doença renal crônica, acidente vascular cerebral e doença vascular periférica, além de fatores clássicos como hipertensão, tabagismo, dislipidemia, diabetes, obesidade, sedentarismo, estresse psicossocial e história familiar de DAC precoce. A avaliação laboratorial inicial inclui o perfil lipídico com LDL-C, hemoglobina glicada, função renal com creatinina, hemograma e TSH.
Na prática: estime sempre a probabilidade pré-teste antes de pedir exames. Em pacientes acima de 50 anos com dispneia isolada, lembre que a DAC obstrutiva já tem probabilidade relevante (20 a 32% em homens, 9 a 14% em mulheres) e não deve ser descartada de imediato.
Probabilidade pré-teste e estratificação de risco
A estimativa da probabilidade pré-teste (PPT) de DAC é etapa essencial e deve apoiar-se em algoritmos clínicos. Existem diferentes modelos, e a diretriz compara seus pontos fortes e limitações.
| Modelo (ano/origem) | Variáveis | Pontos fortes | Limitações |
|---|---|---|---|
| Diamond-Forrester clássico (1979) | Idade, sexo, tipo de dor | Simples, historicamente influente | Superestima a PPT nas populações atuais |
| Modified Diamond-Forrester (PROMISE) | Idade, sexo, tipo de dor | Melhor acurácia em populações contemporâneas | Limitado a três variáveis |
| CAD Consortium (clínico) | Idade, sexo, tipo de dor, tabagismo, diabetes, hipertensão | Mais acurado, considera fatores de risco | Exige mais informação |
| ESC 2019 recalibrado | Inclui a dispneia como sintoma | Estimativas mais baixas, próximas da realidade atual | Pode subestimar com fatores de risco não contemplados |
| Julgamento clínico | — | Complementa os modelos em sistemas heterogêneos | Variabilidade entre avaliadores |
Alguns elementos aumentam a probabilidade pré-teste e devem ser ponderados: fatores de risco como hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade e história familiar; teste ergométrico alterado; ECG de repouso com onda Q ou outras alterações isquêmicas; disfunção ventricular; aterosclerose não coronariana; e escore de cálcio coronário elevado. A lógica é sempre a mesma: a probabilidade pós-teste depende tanto do resultado do exame quanto da probabilidade que o precede.
A diretriz organiza a conduta diagnóstica por faixas de PPT de DAC obstrutiva.
| Faixa de PPT | Conduta recomendada |
|---|---|
| Muito alta (> 85%) | Cineangiocoronariografia direta |
| Alta (> 50 a 85%) | Prova funcional |
| Moderada (> 15 a 50%) | Prova funcional ou angiotomografia |
| Baixa (> 5 a 15%) | Ajustar a PPT ou prosseguir com angiotomografia |
| Muito baixa (≤ 5%) | Sem necessidade de novos testes diagnósticos |
Na prática: com PPT ≤ 5%, a própria diretriz dispensa novos testes. Solicitar exame sem estimar a PPT antes leva tanto a testes desnecessários quanto à interpretação equivocada de resultados.
Exames anatômicos e funcionais
A escolha entre um teste anatômico e um teste funcional deve refletir a pergunta clínica e a probabilidade pré-teste. Os exames anatômicos avaliam a presença e a extensão da doença na parede e na luz do vaso; os funcionais documentam isquemia, ou seja, a repercussão hemodinâmica de uma estenose.
| Tipo | O que avalia | Exames | Maior força |
|---|---|---|---|
| Anatômico | Presença e extensão da doença na parede e na luz do vaso | Escore de cálcio coronário, angiotomografia de coronárias | Alto valor preditivo negativo da angiotomografia |
| Funcional | Repercussão hemodinâmica da estenose (isquemia) | Teste ergométrico, cintilografia de perfusão, eco sob estresse, ressonância magnética cardiovascular | Documenta isquemia e função |
| Híbrido | Anatomia + função em único exame | Reserva de fluxo fracionada derivada da tomografia (FFR-TC) | Une informação anatômica e funcional |
O escore de cálcio coronário é útil na reestratificação de risco. A diretriz organiza suas indicações por classe e nível de evidência:
| Indicação do escore de cálcio | Classe | Nível |
|---|---|---|
| Assintomáticos com escore de risco clínico intermediário | I | A |
| Assintomáticos com diabetes ou síndrome metabólica na mesma faixa | I | B |
| Orientação à prevenção primária medicamentosa | IIa | B |
| Afastar estenose significativa em sintomáticos (angina estável ou SCA) | III | B |
| Pacientes com DAC obstrutiva conhecida | III | C |
A angiotomografia de coronárias é um método não invasivo que avalia a luz, a parede e as características dos ateromas. Seu maior atributo histórico é o elevado valor preditivo negativo, que a torna eficaz para descartar com segurança a presença de doença obstrutiva. Com o aprimoramento tecnológico, o valor preditivo positivo também aumentou, sobretudo quando se associa a análise não invasiva da reserva de fluxo coronária a partir da mesma aquisição. A principal contribuição do método está nos grupos de probabilidade intermediária e intermediária-alta, nos quais alcança seus melhores resultados. Convém lembrar que pode haver obstruções significativas mesmo na ausência de calcificação, de modo que a ausência de cálcio deve ser interpretada com cautela em pacientes de risco moderado para alto.
Entre os testes funcionais, o teste ergométrico mantém papel pela ampla disponibilidade e baixo custo, com a ressalva de que menos da metade dos testes isquêmicos têm comprovação posterior de obstrução, e a capacidade funcional em equivalentes metabólicos é a variável prognóstica de maior peso. A cintilografia de perfusão miocárdica, o ecocardiograma sob estresse e a ressonância magnética cardiovascular acrescentam informação sobre perfusão e função, com bom valor preditivo negativo quando o paciente atinge esforço adequado. A ressonância permite, além da pesquisa de isquemia, a avaliação de fibrose e necrose e a investigação de viabilidade miocárdica. A reserva de fluxo fracionada derivada da tomografia une, em um único exame, a informação anatômica e a funcional, com a disponibilidade e o custo como principais limitações práticas.
Na prática: o escore de cálcio reestratifica risco em assintomáticos de risco intermediário, mas não serve para afastar estenose em pacientes sintomáticos. A ausência de cálcio não exclui obstrução significativa em paciente de risco moderado a alto.
Tratamento clínico para redução de eventos
O tratamento da SCC apoia-se em dois pilares: as terapias destinadas a reduzir eventos cardiovasculares e as terapias voltadas ao alívio de sintomas. As mudanças de estilo de vida permeiam ambos. Exercício, dieta e controle de peso devem ser recomendados a todos os pacientes. A reabilitação cardíaca baseada em exercício é recomendação de classe I, nível A, pela eficácia comprovada na melhora da qualidade de vida e na redução de fatores de risco. Para adultos, incluindo indivíduos com doença cardiovascular estável, recomendam-se 150 a 300 minutos semanais de atividade aeróbica de moderada intensidade ou 75 a 150 minutos de alta intensidade (classe I, nível A), complementados por atividades de fortalecimento muscular. O controle do tabagismo, da pressão arterial, da glicemia e do peso integra o cuidado de forma indissociável.
Terapia antitrombótica
A aspirina, na dose de 75 a 100 mg ao dia, reduz eventos cardiovasculares maiores em pacientes com DAC, com benefício consistente em quem tem infarto prévio. O clopidogrel 75 mg ao dia é alternativa à aspirina em casos de intolerância e, em alguns cenários, opção com efeito ao menos similar.
| Cenário | Recomendação | Classe | Nível |
|---|---|---|---|
| Infarto prévio ou revascularização (com ou sem infarto) | AAS 100 mg/dia | I | A |
| Intolerância ao AAS | Clopidogrel 75 mg/dia (alternativa) | I | — |
| DAP ou antecedente de AVC isquêmico | Clopidogrel 75 mg/dia (efeito ao menos similar) | IIa | B |
| DAC sem infarto prévio ou revascularização | AAS pode ser considerado | IIb | C |
No contexto da intervenção coronariana percutânea (ICP), a antiagregação segue esquema próprio:
| Cenário pós-ICP | Recomendação | Classe | Nível |
|---|---|---|---|
| Base | AAS 100 mg/dia | I | A |
| Base | Clopidogrel 75 mg/dia por ≥ 6 meses | I | A |
| Alto risco de sangramento | Clopidogrel por ≥ 3 meses pode ser considerado | IIa | A |
| Alto risco de eventos e baixo risco de sangramento | DAPT por longo prazo pode ser considerada | IIa | A |
| Indicação de anticoagulação | Associar anticoagulante oral direto à terapia antiplaquetária | I | A |
| Indicação de anticoagulação, baixo risco de trombose | Suspender AAS após 1 semana, manter anticoagulante + clopidogrel | IIa | B |
| Terapia tripla com AAS + anticoagulante | Prasugrel e ticagrelor não recomendados | III | C |
Manejo lipídico e metas de LDL-C
Em pacientes com doença coronariana estabelecida, classificados como de muito alto risco cardiovascular, o LDL-C é o principal alvo terapêutico. A redução percentual adicional justifica-se pela observação de que mesmo pacientes com LDL-C abaixo de 100 mg/dL na primeira manifestação da doença se beneficiam de reduções expressivas.
| Situação | Meta de LDL-C | Classe | Nível |
|---|---|---|---|
| Doença coronariana estabelecida (muito alto risco) | < 50 mg/dL e redução > 50% do basal | I | A |
| Segundo evento vascular em até 2 anos, sob estatina máxima tolerada | < 40 mg/dL pode ser considerada | IIb | B |
A escalada terapêutica é sequencial: estatina potente até a dose máxima tolerada, depois ezetimiba e, por fim, inibidor de PCSK9.
| Etapa | Fármaco | Redução adicional de LDL-C | Classe | Nível |
|---|---|---|---|---|
| 1ª linha | Estatina de alta intensidade até a dose máxima tolerada | — | I | A |
| Meta não atingida | + Ezetimiba | 18 a 25% | I | B |
| LDL-C ainda acima do alvo | + Inibidor de PCSK9 | ~60% mesmo sobre estatina | I | A |
Para o controle dos triglicerídeos no contexto da SCC, valem recomendações específicas:
| Situação | Recomendação | Classe | Nível |
|---|---|---|---|
| Triglicerídeos > 200 mg/dL | Estatina como primeira escolha | I | A |
| Triglicerídeos > 135 mg/dL sob estatina e estilo de vida | Etil icosapente 4 g/dia pode ser considerado | IIb | B |
| Redução do risco cardiovascular | Fibratos não devem ser considerados | III | A |
Bloqueio neuro-hormonal e terapia do diabetes
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), ou bloqueadores do receptor de angiotensina nos intolerantes, devem ser considerados em pacientes com SCC e hipertensão coexistente, fração de ejeção reduzida abaixo de 40%, diabetes ou doença renal crônica, salvo contraindicação. Em pacientes com SCC sem insuficiência cardíaca ou sem alto risco cardiovascular, a terapia com iECA geralmente não está indicada, exceto quando necessária para atingir metas pressóricas. O bloqueio da aldosterona com espironolactona ou eplerenona é recomendado em pacientes pós-infarto com medicação otimizada, fração de ejeção igual ou inferior a 35% e diabetes ou insuficiência cardíaca, com cautela na disfunção renal e na hipercalemia.
No diabetes tipo 2, a prevenção secundária ganhou ferramentas robustas:
| Terapia no diabetes tipo 2 com DAC | Recomendação | Classe | Nível |
|---|---|---|---|
| Inibidores de SGLT2 | Prevenir eventos ateroscleróticos recorrentes | I | A |
| Agonistas do receptor de GLP-1 | Prevenir eventos ateroscleróticos recorrentes | I | A |
| Combinação SGLT2 + GLP-1 | Considerar para reduzir o risco residual | I | C |
Antianginosos
Para o controle de sintomas, a diretriz abandona a antiga categorização rígida em fármacos de primeira e segunda linha, uma vez que não há evidência de superioridade de uma classe sobre as outras em eficácia antianginosa. Propõe, no lugar, uma abordagem individualizada que ajusta a escolha ao perfil hemodinâmico, às comorbidades e ao mecanismo de isquemia de cada paciente, com combinação precoce de dois ou três antianginosos de mecanismos complementares quando necessário.
| Classe | Como age / alvo | Cuidados e contraindicações |
|---|---|---|
| Betabloqueadores | Reduzem FC e contratilidade; ajustar para FC de 55 a 60 bpm em repouso; reduzem mortalidade na disfunção ventricular | Contraindicados na angina vasoespástica (podem precipitar vasoespasmo) |
| Trimetazidina | Ação metabólica, sem efeito sobre PA ou FC; útil com duplo produto controlado | Corrigir dose na disfunção renal; contraindicada com TFG < 30 mL/min/1,73 m² |
| Antagonistas dos canais de cálcio | Melhoram sintomas e isquemia, sem reduzir morbimortalidade | Verapamil e diltiazem com cautela junto a betabloqueadores (bradicardia/bloqueio); di-hidropiridínicos associam-se bem |
| Ivabradina | Reduz FC pela inibição da corrente If no nó sinusal | Contraindicada com FC < 70 bpm; dose inicial limitada a 5 mg 2×/dia |
| Nitratos de ação rápida (sublinguais) | Terapia-padrão para alívio imediato da crise | Orientar o paciente a permanecer sentado |
| Nitratos de ação prolongada | Controle sintomático contínuo | Exigem intervalo livre de 10 a 14 horas para evitar tolerância; usar com parcimônia |
A resposta à terapia antianginosa deve ser reavaliada em torno de 30 dias do início, e um horizonte de 3 a 6 meses costuma ser necessário para julgar a efetividade do tratamento médico.
Na prática: a meta de LDL-C só está atingida quando há, ao mesmo tempo, valor < 50 mg/dL e redução > 50% do basal. Não pare na estatina isolada se o alvo não foi alcançado: a escalada para ezetimiba e PCSK9 é recomendação classe I.
Revascularização miocárdica
A revascularização tem dois objetivos distintos que devem ser claramente separados na indicação: a redução de eventos e o alívio de sintomas.
Para o alívio de sintomas, as indicações de ICP são:
| Indicação de ICP (alívio de sintomas) | Classe | Nível |
|---|---|---|
| Estenoses significativas e angina típica limitante sob terapia otimizada | I | A |
| Estenose com repercussão hemodinâmica significativa por método invasivo | I | B |
| Doença multiarterial com morfologia apropriada para tratamento percutâneo | IIa | A |
| Doença significativa de tronco da coronária esquerda com morfologia apropriada | IIa | B |
A diretriz é cuidadosa ao delimitar o benefício prognóstico da ICP. O conjunto das evidências randomizadas sugere que a intervenção percutânea pode modificar o risco de óbito ou infarto não fatal apenas em subgrupos específicos, não devendo ser recomendada de forma rotineira com esse objetivo. No estudo ISCHEMIA, o subgrupo com maior severidade anatômica apresentou menor incidência de óbito ou infarto aos 4 anos, sem redução isolada de mortalidade, e a estratégia invasiva associou-se a menor incidência de infarto espontâneo. A avaliação invasiva da fisiologia coronariana pela reserva de fluxo fracionada é capaz de diferenciar quem se beneficia: no FAME-2, lesões com estenose igual ou superior a 50% e FFR igual ou inferior a 0,8 tratadas por angioplastia tiveram menor risco de revascularização urgente ou infarto espontâneo em 5 anos.
A escolha entre ICP e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) depende sobretudo da complexidade anatômica, estimada pelo escore SYNTAX, e da presença de comorbidades.
| Característica | Favorece ICP | Favorece CRM |
|---|---|---|
| Complexidade anatômica | Escore SYNTAX mais baixo, morfologia apropriada para tratamento percutâneo | Escore SYNTAX > 23 |
| Anatomia coronariana | Estenose com repercussão hemodinâmica isolada | Doença de múltiplos vasos; descendente anterior proximal; tronco da coronária esquerda |
| Comorbidades (peso adicional para CRM) | — | Diabetes, disfunção ventricular esquerda, infarto sem supra de ST associado |
| Mecanismo de benefício | Aborda a lesão estável existente | Protege o leito coronariano distal contra futuras lesões trombóticas |
| Evidência | — | Maior sobrevida na doença avançada, reduz infarto, melhora angina |
Em pacientes com DAC multiarterial, a avaliação da complexidade pelo escore SYNTAX pode ser útil para estimar o risco de eventos e orientar a revascularização (classe IIa, nível B). A CRM mostra-se o procedimento mais eficaz na DAC aterosclerótica avançada, reduzindo o risco de infarto, aumentando a sobrevida e melhorando a angina. Os estudos de longo prazo SYNTAX, MASS-II, STICH, FREEDOM e FAME-3 convergem ao demonstrar benefício crescente da CRM ao longo do tempo, especialmente na doença de três vasos e no diabético, com as curvas de sobrevida divergindo continuamente a favor da cirurgia. No FAME-3, a vantagem da CRM já era evidente em 1 ano e ampliou-se em 3 anos.
Há ainda uma ressalva importante sobre o alívio sintomático: no ORBITA-2, embora a revascularização percutânea tenha reduzido sintomas, cerca de 60% dos pacientes permaneceram sintomáticos apesar da eliminação da isquemia, e não houve relação consistente entre gravidade dos sintomas e extensão da isquemia. O maior preditor de redução da angina após a ICP foi a presença de angina típica em paciente já sob terapia médica otimizada. Isso reforça a necessidade de correlacionar com precisão a queixa clínica, a documentação anatômica e a evidência de isquemia antes de indicar o procedimento.
Na prática: não confunda os dois objetivos da revascularização. Indicar ICP esperando redução de mortalidade fora dos subgrupos que se beneficiam, ou esperar resolução completa da angina sem relação estabelecida entre sintoma e isquemia, são erros que o ORBITA-2 e o ISCHEMIA ajudam a calibrar.
Seguimento
Após revascularização ou estabilização pós-síndrome coronariana aguda, no primeiro ano, o paciente deve ser monitorado de perto pelo risco de recorrência. Recomenda-se reavaliar a função ventricular esquerda 8 a 12 semanas após um procedimento de revascularização, para distinguir atordoamento ou hibernação de eventual deterioração. A partir de um ano, mesmo no paciente assintomático, indica-se avaliação anual com ECG de 12 derivações, revisão da adesão medicamentosa e verificação das metas de fatores de risco. Um teste de estresse não invasivo e uma ecocardiografia transtorácica podem ser realizados a cada 3 a 5 anos, e os exames laboratoriais devem ser reavaliados periodicamente conforme as metas. A telemedicina mostrou-se eficaz em aumentar a interação médico-paciente e reduzir desfechos como nova hospitalização e revascularização não programada.
Perguntas frequentes
Qual a diferença entre síndrome coronariana crônica e doença arterial coronariana estável? A síndrome coronariana crônica é a terminologia atual que substitui a antiga noção de doença arterial coronariana estável. A mudança reconhece que a aterosclerose coronariana é um processo dinâmico, com fases de progressão e de relativa quiescência, e não uma condição fixa e indolente.
Angina e isquemia são a mesma coisa? Não. Angina é um sintoma; isquemia é um achado objetivo em exames funcionais. Pode haver angina sem isquemia detectável e isquemia silenciosa sem sintoma. A angina ainda pode decorrer de mecanismos além da obstrução epicárdica, como disfunção endotelial, vasoespasmo e alterações microvasculares.
Quando posso dispensar exames complementares na investigação de DAC? Quando a probabilidade pré-teste é igual ou inferior a 5%, a própria diretriz dispensa novos testes diagnósticos. Por isso, estimar a PPT antes de solicitar exames é etapa obrigatória do raciocínio.
Qual é a meta de LDL-C na síndrome coronariana crônica? Em pacientes com doença coronariana estabelecida (muito alto risco), a meta é LDL-C abaixo de 50 mg/dL associada a redução superior a 50% do basal (classe I, nível A). Após um segundo evento vascular em até 2 anos sob estatina máxima tolerada, uma meta abaixo de 40 mg/dL pode ser considerada (classe IIb, nível B).
A angioplastia reduz a mortalidade na SCC? A ICP reduz eventos apenas em subgrupos específicos, não devendo ser recomendada de forma rotineira com objetivo prognóstico. Estudos como ISCHEMIA e FAME-2 ajudam a identificar quem se beneficia, sobretudo pela severidade anatômica e pela avaliação fisiológica com reserva de fluxo fracionada.
Quando preferir cirurgia (CRM) em vez de angioplastia (ICP)? A CRM é preferida na doença multiarterial com escore SYNTAX acima de 23, no envolvimento proximal da descendente anterior e na lesão de tronco da coronária esquerda, com peso adicional na presença de diabetes, disfunção ventricular esquerda ou infarto sem supra de ST associados.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- A angina é o sintoma inicial em cerca de metade dos pacientes com SCC; sua presença dobra a incidência de eventos cardiovasculares.
- Angina é sintoma e isquemia é achado objetivo; pode haver angina sem isquemia e isquemia silenciosa, e a angina pode ter mecanismos além da obstrução epicárdica.
- A classificação em dor típica, atípica ou não anginosa apoia-se em três critérios (qualidade, relação com esforço, alívio com repouso ou nitrato) e orienta a estimativa de probabilidade.
- A probabilidade pré-teste guia a escolha do exame: cineangiocoronariografia acima de 85%; prova funcional entre mais de 50 e 85%; prova funcional ou angiotomografia entre mais de 15 e 50%; ajuste de PPT ou angiotomografia entre mais de 5 e 15%; nenhum exame adicional com PPT igual ou inferior a 5%.
- A angiotomografia tem alto valor preditivo negativo e rende mais nos grupos de probabilidade intermediária; o escore de cálcio reestratifica risco em assintomáticos de risco intermediário, mas não serve para afastar estenose em sintomáticos.
- A meta de LDL-C na SCC é abaixo de 50 mg/dL com redução superior a 50% do basal (classe I, A); abaixo de 40 mg/dL pode ser considerada após segundo evento em 2 anos (classe IIb, B).
- A escalada lipídica segue estatina de alta intensidade, depois ezetimiba e, por fim, inibidor de PCSK9, todos como recomendação classe I.
- No diabetes tipo 2 com DAC, inibidores de SGLT2 e agonistas de GLP-1 são recomendação classe I, A para prevenção secundária.
- O tratamento antianginoso é individualizado, sem hierarquia rígida de classes; betabloqueadores miram frequência cardíaca de 55 a 60 bpm e são contraindicados na angina vasoespástica.
- A ICP reduz eventos apenas em subgrupos específicos; a CRM é preferida na doença multiarterial com SYNTAX acima de 23, tronco de coronária esquerda, descendente anterior proximal, diabetes e disfunção ventricular.
CM Xperts — preparação para o TECM
Conteúdo produzido pela equipe CM Xperts. Se você se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica, baixe gratuitamente o Mapa da Aprovação ou conheça o Estudo Dirigido TECM.
Este conteúdo tem finalidade educacional e de revisão para profissionais de saúde, não substituindo a leitura integral da diretriz nem o julgamento clínico individualizado. As recomendações, classes e níveis de evidência citados referem-se à fonte abaixo.
Referência: Cesar LAM et al. Diretriz de Síndrome Coronariana Crônica da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2025. Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250619.