A malária continua sendo um problema de saúde pública relevante, e o tratamento correto é a principal ferramenta para reduzir a gravidade, evitar óbitos e interromper a transmissão. No Brasil, cerca de 99% dos casos se concentram na região amazônica, mas a região extra-amazônica concentra a maior letalidade, justamente pelo retardo no diagnóstico e no tratamento. Em 2026, o Ministério da Saúde publicou a 3ª edição do Guia de tratamento da malária no Brasil, que padroniza os esquemas por espécie, peso e idade, e traz duas novidades importantes: a Tafenoquina, em dose única, para a cura radical da malária por Plasmodium vivax, e a ampliação do uso do ASMQ (Artesunato + Mefloquina).
Este artigo organiza os esquemas de tratamento com as doses exatas do Guia, com foco no que muda a conduta à beira do leito e no que costuma cair na prova do TECM. As tabelas reproduzem as faixas de peso e idade do documento; a regra prática do Guia é que as doses sejam ajustadas ao peso sempre que possível, usando a faixa etária apenas quando não houver balança disponível.
Na prática: a malária é doença de notificação compulsória. Na região extra-amazônica, por ser notificação compulsória imediata, todo caso suspeito deve ser comunicado às autoridades de saúde em até 24 horas pelo meio mais rápido disponível. A tomada de decisão para tratar deve ser sempre baseada na confirmação laboratorial (gota espessa, TDR ou PCR), nunca apenas na clínica.
Princípios gerais antes de prescrever
O tratamento da malária ataca o parasito em três pontos do ciclo: interrompe a esquizogonia sanguínea (responsável pelos sintomas), destrói as formas latentes no fígado (hipnozoítos de P. vivax e P. ovale, que causam recaídas) e bloqueia a transmissão ao eliminar os gametócitos.
Alguns conceitos operacionais do Guia orientam toda a conduta:
| Conceito | Definição (MS 2026) |
|---|---|
| Recrudescência | Recorrência de formas sanguíneas, geralmente entre o dia 5 e o dia 28 após o início do tratamento |
| Recaída | Recorrência a partir de formas hepáticas (hipnozoítos de P. vivax ou P. ovale), do dia 29 ao dia 60 |
| Reinfecção | Recorrência por nova picada infectante, classificada após o dia 60 da infecção inicial |
| Ajuste por peso | Limite superior de cada faixa é de 0,9 kg (faixa de 10 a 14 kg vale para 10 a 14,9 kg) |
A Cloroquina é calculada pelo peso ideal (não se distribui no tecido gorduroso); a Primaquina deve ser calculada pelo peso real, sem limite máximo, porque se distribui por todos os tecidos. Por isso, pacientes acima do peso que usam Primaquina em doses habituais recaem mais.
Na prática: toda medicação deve ser ingerida preferencialmente no mesmo horário, todos os dias, após uma refeição, para evitar vômitos. Em caso de vômito até 60 minutos após a tomada, repetir toda a medicação; se ocorrer após 60 minutos, não é necessário repetir. Sempre que possível, supervisione a administração, especialmente em crianças menores de 1 ano, gestantes, idosos e pessoas com comorbidades descompensadas.
Diagnóstico e definição de caso
O diagnóstico de malária é confirmatório e laboratorial: a decisão de tratar nunca se baseia apenas na clínica. Considera-se caso suspeito toda pessoa que esteve em área de transmissão nos 8 a 30 dias anteriores e apresenta febre, acompanhada ou não de cefaleia, calafrios, sudorese, mialgia e cansaço. Diante de forte suspeita epidemiológica com exame negativo, repete-se o exame em 24 a 48 horas antes de descartar.
| Método | Papel no diagnóstico |
|---|---|
| Microscopia de gota espessa (Giemsa) | Padrão-ouro; detecta 5-10 parasitos/µL com profissional experiente (cerca de 100/µL em campo), diferencia a espécie e estima a parasitemia em cruzes |
| Esfregaço sanguíneo | Menor sensibilidade que a gota espessa; auxilia na morfologia e na diferenciação de espécie em caso de dúvida |
| Teste de diagnóstico rápido (TDR) | Imunocromatografia em cerca de 15 minutos; sensibilidade de 95% ou mais acima de 100 parasitos/µL |
| PCR | Alta sensibilidade; útil em baixas parasitemias e na confirmação da espécie |
Na prática: a sorologia não é usada para diagnosticar malária aguda, pois retarda a conduta. A densidade parasitária é graduada em cruzes (de +/2 até ++++), parâmetro útil para acompanhar a resposta ao tratamento na lâmina de verificação de cura. Vale lembrar um ponto contraintuitivo e muito cobrado: no Brasil, a quimioprofilaxia para viajantes não é indicada, pelo predomínio do P. vivax (contra o qual a profilaxia é pouco eficaz) e pelo risco de mascarar e retardar o diagnóstico.
Malária por Plasmodium vivax: o teste de G6PD comanda o esquema
O objetivo no P. vivax é a cura radical, ou seja, eliminar tanto as formas sanguíneas quanto as hepáticas, prevenindo recrudescência e recaída. Para isso combina-se um esquizonticida sanguíneo (Cloroquina) com uma 8-aminoquinolina (Primaquina ou Tafenoquina), as únicas com ação contra os hipnozoítos.
A decisão sobre qual 8-aminoquinolina usar depende da atividade da enzima Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD). Para pacientes com 10 kg ou mais e maiores de 2 anos, a testagem de G6PD é obrigatória antes de definir o esquema. A enzima protege as hemácias da hemólise, e seu déficit é o principal fator de risco para hemólise grave com Primaquina ou Tafenoquina.
| Resultado da atividade de G6PD | Classificação | 8-aminoquinolina indicada |
|---|---|---|
| Maior ou igual a 6.1 UI/gHb | Atividade alta | Tafenoquina (dose única) — Tabela 1 |
| Entre 4.1 e 6.0 UI/gHb | Atividade intermediária | Primaquina por 7 dias — Tabelas 2 e 3 |
| Menor ou igual a 4.0 UI/gHb | Atividade baixa | Primaquina semanal por 8 semanas — Tabelas 4 e 5 |
Na prática: a testagem de G6PD é obrigatória antes de qualquer 8-aminoquinolina em pacientes elegíveis. A Tafenoquina não pode ser usada por crianças abaixo de 10 kg e menores de 2 anos, gestantes ou lactantes, pacientes com atividade enzimática baixa ou intermediária, nem em recorrências, malária por P. falciparum ou malária mista. Paciente com hemoglobina menor ou igual a 7 g/dL (anemia grave) não pode receber Tafenoquina.
G6PD alta: Cloroquina por 3 dias + Tafenoquina dose única (novidade)
Quando a atividade de G6PD é maior ou igual a 6.1 UI/gHb, o tratamento é Cloroquina por três dias (10 mg/kg no dia 1 e 7,5 mg/kg nos dias 2 e 3) e dose única de Tafenoquina 300 mg para a cura radical. Esta é a grande inovação da 3ª edição: a Tafenoquina em dose única se mostrou mais eficaz na prevenção de recidivas do que a Primaquina em 7 dias, com enorme ganho de adesão.
| Peso / Idade | Dia 1 | Dia 2 | Dia 3 |
|---|---|---|---|
| 10-20 kg (2-6 anos) | 1 CQ + Tafenoquina 50 mg x2 (100 mg) | 1 CQ | 1 CQ |
| 21-34 kg (7-15 anos) | 2 CQ + Tafenoquina 50 mg x4 (200 mg) | 1 CQ | 1 CQ |
| 35-49 kg (≥16 anos) | 3 CQ + Tafenoquina 150 mg x2 | 3 CQ | 3 CQ |
| 50 kg ou mais | 4 CQ + Tafenoquina 150 mg x2 | 3 CQ | 3 CQ |
CQ = Cloroquina 150 mg. A Tafenoquina é apresentada em comprimidos de 50 mg e de 150 mg, em dose única no dia 1, com dose total escalonada pelo peso: 100 mg em 10-20 kg (dois comprimidos de 50 mg), 200 mg em 21-34 kg (quatro de 50 mg) e 300 mg em 35 kg ou mais (dois de 150 mg). Crianças com menos de 10 kg (ou menores de 1 ano) não podem usar Cloroquina. Na falta de Cloroquina, não usar Tafenoquina. Pacientes com peso inferior a 10 kg e menores de 2 anos devem ser tratados pelas Tabelas 2 ou 3.
G6PD intermediária: Cloroquina por 3 dias + Primaquina por 7 dias
Com atividade entre 4.1 e 6.0 UI/gHb, mantém-se a Cloroquina por três dias (10 mg/kg no dia 1; 7,5 mg/kg nos dias 2 e 3) e acrescenta-se Primaquina 0,5 mg/kg/dia por sete dias. O esquema de 7 dias é o adotado no Brasil para melhorar a adesão, já que o esquema de 0,25 mg/kg por 14 dias não se mostrou superior. Há duas opções: a Opção 1 (Tabela 2) usa ASMQ como esquizonticida nas crianças abaixo de 10 kg, e a Opção 2 (Tabela 3) usa AL.
| Peso / Idade | Esquizonticida (dias 1 a 3) | Primaquina (dias 1 a 7) |
|---|---|---|
| 5-9 kg (6-11 meses) | Opção 1: ASMQ 25/50 mg; Opção 2: AL 20/120 mg | Primaquina 5 mg/dia |
| 10-14 kg (1-3 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 5 mg x2/dia (10 mg) |
| 15-24 kg (4-8 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 15 mg/dia |
| 25-34 kg (9-11 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 15 mg/dia |
| 35-49 kg (12-14 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 15 mg x2/dia (30 mg) |
| 50-69 kg (≥15 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 15 mg x2/dia (30 mg) |
| 70-89 kg | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 45 mg/dia |
| 90-120 kg | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 60 mg/dia |
ASMQ pediátrico = Artesunato 25 mg + Mefloquina 50 mg. AL = Arteméter 20 mg + Lumefantrina 120 mg (na Opção 2, administrado em hora 0 e a cada 12 horas). Crianças com menos de 10 kg ou menores de 1 ano não podem usar Cloroquina, devendo escolher entre ASMQ (Tabela 2) ou AL (Tabela 3). Acima de 120 kg, calcular a Primaquina pelo peso (0,5 mg/kg/dia).
G6PD baixa: Cloroquina + Primaquina semanal por 8 semanas
Se a G6PD é menor ou igual a 4.0 UI/gHb, o regime é Primaquina em dose semanal por oito semanas (0,75 mg/kg/semana), de preferência sob supervisão médica, principalmente onde há acesso a cuidados terciários. A dose de Primaquina ajustada por peso é iniciada no primeiro dia, junto com a Cloroquina (ou ASMQ/AL nas crianças abaixo de 10 kg).
| Peso / Idade | Esquizonticida (dias 1 a 3) | Primaquina semanal (semanas 1 a 8) |
|---|---|---|
| 5-9 kg (6-11 meses) | Opção 1: ASMQ 25/50 mg; Opção 2: AL 20/120 mg | Primaquina 5 mg/semana |
| 10-14 kg (1-3 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 10 mg/semana |
| 15-24 kg (4-8 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 15 mg/semana |
| 25-34 kg (9-11 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 30 mg/semana |
| 35-49 kg (12-14 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 45 mg/semana |
| 50-69 kg (≥15 anos) | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 60 mg/semana |
| 70-89 kg | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 75 mg/semana |
| 90-120 kg | Cloroquina conforme tabela | Primaquina 90 mg/semana |
Ajuste da Primaquina = 0,75 mg/kg/semana. A Primaquina semanal deve ser administrada sob supervisão e acompanhamento da equipe de saúde, para garantir as 8 doses e a avaliação de eventos adversos.
Na prática: independentemente do resultado da G6PD, oriente o paciente a monitorar sinais de hemólise durante o tratamento. Urina escura (cor de café ou refrigerante de cola), icterícia, tontura ou falta de ar exigem suspensão da Primaquina e procura imediata por serviço de urgência. A hemólise grave pode ser fatal e é facilmente confundida com outras síndromes ictéricas, como hepatite. As manifestações costumam surgir até o quinto dia de uso.
P. vivax em gestantes
Não podem usar Primaquina: gestantes, puérperas no primeiro mês de amamentação e crianças com menos de 5 kg ou menores de 6 meses. A Tafenoquina é ainda mais restrita, sendo contraindicada em gestantes e em qualquer lactante, além de crianças abaixo de 10 kg ou menores de 2 anos. Na gestação, a justificativa é não se conhecer a atividade de G6PD do feto. A gestante usa Cloroquina por três dias e Cloroquina profilática (5 mg/kg/dose, até o máximo de dois comprimidos) semanalmente, até completar um mês de amamentação, para prevenir recaídas.
| Idade / Peso | Dias 1 a 3 | Cloroquina semanal (até 1 mês de amamentação) |
|---|---|---|
| 25-34 kg | 2 CQ/dia | 1 CQ/semana |
| 35-49 kg | 3 CQ/dia | 2 CQ/semana |
| 50 kg ou mais | 4 CQ/dia | 2 CQ/semana |
CQ = Cloroquina 150 mg. A Cloroquina semanal bloqueia as recrudescências enquanto está em uso, mas pode haver recaída após a interrupção. Por isso, recomenda-se Primaquina por sete dias iniciando após completar um mês de amamentação. Recomenda-se também testar o recém-nascido de mães em tratamento.
Na prática: Cloroquina, ASMQ e AL são seguros em gestantes, em qualquer período gestacional. A Primaquina e a Tafenoquina não causam malformação nem aborto, mas não devem ser usadas durante toda a gestação pelo risco de hemólise grave no feto com deficiência de G6PD. A partir do segundo mês de amamentação, a Primaquina pode ser usada (excreção mínima pelo leite); a Tafenoquina permanece contraindicada em lactantes, independentemente do tempo de amamentação.
Recorrência de P. vivax em até 60 dias (ASMQ ou AL)
Diante de recorrência por P. vivax entre o dia 3 e o dia 60, primeiro investigue se o esquema foi adequado, completo e absorvido (vômitos, armazenamento). O Guia recomenda trocar para um esquema mais eficaz: ASMQ (Tabela 7) ou AL (Tabela 8) por três dias, mais Primaquina 0,5 mg/kg/dia por 14 dias (maior eficácia anti-hipnozoítos). A Tafenoquina não deve ser usada em recorrências.
| Peso / Idade | Esquizonticida (dias 1 a 3) | Primaquina (dia 1 ao dia 14) |
|---|---|---|
| < 6 meses | ASMQ ou AL (conforme o peso) | Não usar Primaquina |
| 5-8 kg (6-11 meses) | ASMQ 25/50 mg ou AL 20/120 mg | Primaquina 5 mg/dia |
| 9-17 kg (1-6 anos) | ASMQ 25/50 mg ou AL | Primaquina 5 mg x2/dia (10 mg) |
| 18-29 kg (7-11 anos) | ASMQ 100/200 mg ou AL | Primaquina 15 mg/dia |
| 30-49 kg (12-14 anos) | ASMQ 100/200 mg ou AL | Primaquina 15 mg x2/dia (30 mg) |
| 50-69 kg (≥15 anos) | ASMQ 100/200 mg ou AL | Primaquina 15 mg x2/dia (30 mg) |
| 70-89 kg | ASMQ 100/200 mg ou AL | Primaquina 45 mg/dia |
| 90-120 kg | ASMQ 100/200 mg ou AL | Primaquina 60 mg/dia |
ASMQ pediátrico = Artesunato 25 mg + Mefloquina 50 mg; ASMQ adulto = Artesunato 100 mg + Mefloquina 200 mg. As composições destinam-se a faixas de peso e idade diferentes e não devem ser fracionadas nem trocadas entre faixas. A Primaquina aqui é estendida por 14 dias (dia 1 ao dia 14), diferentemente do esquema inicial de 7 dias.
Malária por Plasmodium falciparum: ACT + Primaquina gametocida
No P. falciparum, a recomendação é terapia combinada com derivado de artemisinina (ACT). ASMQ (Tabela 9) e AL (Tabela 10) têm eficácia e segurança semelhantes; a escolha depende da disponibilidade local. O ASMQ é a primeira opção, pela vantagem da administração única diária e da apresentação pediátrica que se degrada em água, o que favorece a adesão e o uso em crianças menores.
Acrescenta-se Primaquina em dose única no primeiro dia, 0,5 mg/kg, independentemente da atividade de G6PD (por se tratar de dose baixa). O objetivo é eliminar os gametócitos maduros circulantes e bloquear a transmissão. A Primaquina dose única deve ser dada de forma sistemática, mesmo sem gametócito visível na gota espessa, exceto em menores de 6 meses e gestantes.
| Peso / Idade | ASMQ (dias 1 a 3) — Opção 1 | Primaquina dose única (dia 1) |
|---|---|---|
| 5-8 kg (6-11 meses) | Artesunato 25 mg + Mefloquina 50 mg | Primaquina 5 mg |
| 9-17 kg (1-6 anos) | Artesunato 25/50 mg conforme tabela | Primaquina 15 mg |
| 18-29 kg (7-11 anos) | Artesunato 100 mg + Mefloquina 200 mg | Primaquina 15 mg |
| 30-49 kg (12-14 anos) | Artesunato 100/200 mg conforme tabela | Primaquina 15 mg x2 (30 mg) |
| 50-69 kg (≥15 anos) | Artesunato 100/200 mg conforme tabela | Primaquina 15 mg x2 (30 mg) |
| 70-89 kg | Artesunato 100/200 mg conforme tabela | Primaquina 45 mg |
| 90-120 kg | Artesunato 100/200 mg conforme tabela | Primaquina 60 mg |
ASMQ pediátrico = Artesunato 25 mg + Mefloquina 50 mg; ASMQ adulto = Artesunato 100 mg + Mefloquina 200 mg. As composições não devem ser fracionadas nem usadas fora das faixas destinadas. A Opção 2 (Tabela 10) usa AL (Arteméter 20 mg + Lumefantrina 120 mg) em hora 0 e a cada 12 horas, por três dias, com a mesma dose única de Primaquina no dia 1.
Na prática: em caso de falha após ASMQ (Opção 1) em até 28 dias, troque para AL. Em caso de falha após AL (Opção 2) em até 42 dias, troque para ASMQ. Se a gota espessa permanecer positiva no dia 5 com formas assexuadas (não apenas gametócitos) e houve adesão comprovada, comunique imediatamente gestor municipal, estadual e a Cgema/SVSA/MS pela possibilidade de resistência à artemisinina, ainda não detectada no Brasil. Pacientes fora da Amazônia também devem receber a dose única de Primaquina, para evitar gametócitos que possam infectar vetores locais.
P. falciparum em gestantes
Os ACT podem ser usados ao longo de toda a gestação, incluindo o primeiro trimestre, por terem comprovada redução de morbimortalidade frente à quinina. Em gestantes, não se usa Primaquina.
| Peso | Esquema (dias 1 a 3) |
|---|---|
| 35-49 kg | Opção 1: ASMQ 100/200 mg; Opção 2: AL 20/120 mg conforme tabela |
| 50-59 kg | Opção 1: ASMQ Artesunato 100 mg + Mefloquina 200 mg; Opção 2: AL |
| 60 kg ou mais | Opção 1: ASMQ 100/200 mg; Opção 2: AL |
| 25-34 kg (apenas Opção 2 — AL) | AL em hora 0 e a cada 12 horas, por 3 dias |
ASMQ adulto = Artesunato 100 mg + Mefloquina 200 mg. AL = Arteméter 20 mg + Lumefantrina 120 mg. Recomenda-se acompanhar a gestante durante toda a gestação, com LVC, e monitorar o bebê após o nascimento.
P. ovale, P. malariae e infecções mistas
| Situação | Esquema (MS 2026) |
|---|---|
| P. ovale | Cloroquina + Primaquina (Tabelas 2 e 3, como P. vivax). Não usar Tafenoquina, logo não testar G6PD. Gestantes pela Tabela 6; recorrências pelas Tabelas 7 e 8 |
| P. malariae | Apenas Cloroquina por três dias, sem Primaquina (Tabelas 2 e 3). Em gestantes, tratar com derivados de artemisinina (Tabelas 11 e 12) |
| Mista (falciparum + vivax/ovale) | ASMQ (Tabela 13) ou AL (Tabela 14) por 3 dias, esquizonticidas eficazes para todas as espécies, mais Primaquina por 7 dias para a cura radical do vivax |
| Mista em gestantes | Somente ACT (Tabelas 15 e 16), mais Cloroquina profilática semanal (5 mg/kg/dose) até o primeiro mês de amamentação, pois não podem usar Primaquina |
Na prática: o P. simium, detectado na Mata Atlântica e transmitido por macacos, é quase sempre identificado como P. vivax na microscopia e tem o mesmo tratamento, com evolução benigna. Não atrase a conduta esperando diferenciação molecular.
Malária grave e complicada: Artesunato injetável
Qualquer paciente com exame positivo que apresente um dos sinais de gravidade (dor abdominal intensa, icterícia, mucosas muito hipocoradas, oligúria, vômitos persistentes, sangramento, dispneia, cianose, convulsão/desorientação, prostração em crianças, comorbidades descompensadas) ou alterações laboratoriais (hemoglobina menor ou igual a 7 g/dL em adultos, hipoglicemia, acidose, insuficiência renal, hiperlactatemia, hiperparasitemia maior que 250.000/mm³ no falciparum) deve ser considerado grave. Trata-se de emergência médica, conduzida preferencialmente em unidade hospitalar de referência e frequentemente manejada como sepse grave.
A OMS orienta tratar adultos e crianças com malária grave, incluindo lactentes, crianças menores e gestantes em todos os trimestres e na amamentação, com Artesunato IV ou IM, por no mínimo 24 horas, até que o paciente possa tomar medicação oral e completar o esquema por espécie.
| Parâmetro | Conduta (MS 2026) |
|---|---|
| Droga de escolha | Artesunato injetável IV (ou IM), por no mínimo 24 horas |
| Dose — crianças menores de 20 kg | 3,0 mg/kg/dose (maior, para exposição equivalente) |
| Dose — crianças com mais de 20 kg e adultos | 2,4 mg/kg/dose |
| Se Artesunato indisponível de imediato | Usar algum ACT acessível até a chegada do injetável |
| Alternativa esquizonticida | Clindamicina IV 20 mg/kg/dia, dividida em 3 doses, por 7 dias (ação lenta) |
| Se não puder usar via oral | Manter parenteral a cada 24 horas, por no máximo 7 dias |
| Após melhora, via oral | Esquema por espécie. Em recorrência prévia em até 60 dias, ACT (preferir ASMQ) por 3 dias + Primaquina por 14 dias |
Na prática: ao remover um paciente grave distante do hospital, adote medidas de urgência (controle de febre e convulsões, punção venosa e primeiras doses de ataque de Artesunato injetável). Garanta via aérea, avalie respiração e circulação, e solicite glicemia, hemograma, parasitemia, gasometria arterial e função renal e hepática. Registre o nível de consciência (Glasgow em adultos, Blantyre em crianças). Avalie antibiótico de amplo espectro pela possibilidade de coinfecção bacteriana.
Eventos adversos e controle de cura
O evento adverso mais sério é a hemólise após Primaquina ou Tafenoquina em pessoas com baixa atividade de G6PD, que costuma surgir cerca de dois dias após o início e cujo primeiro sinal é o escurecimento da urina. Notifique reações adversas à Anvisa pelo VigiMED.
| Evento | Observação clínica |
|---|---|
| Hemólise (Primaquina/Tafenoquina) | Surge ~2 dias após o início; urina escura é o primeiro sinal; confundível com anemia da malária ou hepatite |
| Prurido por Cloroquina | Em ~20%; raramente exige suspensão; tende a recorrer; tratar episódios futuros com ACT |
| Hemólise tardia pós-artemisinina | 10 a 21 dias após ACT/Artesunato; mais comum em primoinfectados com parasitemia elevada; notificar Anvisa e Cgema |
| Eventos neuropsiquiátricos (Mefloquina no ASMQ) | Raros na dose fracionada em 3 dias; relatar à Anvisa se concomitantes ao uso |
O controle de cura é feito com Lâminas de Verificação de Cura (LVC), para acompanhar a queda da parasitemia e detectar recorrências.
| Cenário de transmissão | Periodicidade da LVC (dia 1 = início do tratamento) |
|---|---|
| Baixa transmissão — P. falciparum | Dias 5, 8, 15, 22, 28 e 43 |
| Baixa transmissão — P. vivax ou mista | Dias 5, 8, 15, 22, 28, 43 e 64 |
| Moderada e alta transmissão (todas as espécies) | Dia 5 e dia 28 (esquema otimizado) |
Na prática: não use TDR para controle de cura, pois pode permanecer positivo na ausência de parasitas viáveis e gerar falso diagnóstico de resistência. Tenha cautela com TDR até um mês após um diagnóstico prévio confirmado. A LVC é feita por gota espessa.
Perguntas frequentes
A Tafenoquina pode ser usada em qualquer paciente com P. vivax?
Não. A principal restrição é a baixa atividade de G6PD, pelo risco de anemia hemolítica grave, o que torna o teste de G6PD essencial antes de iniciar. Além disso, a Tafenoquina não é recomendada para menores de 2 anos, crianças abaixo de 10 kg, gestantes, lactantes, anemia grave (hemoglobina menor ou igual a 7 g/dL), nem em recorrências, P. falciparum ou malária mista.
Por que a Cloroquina não é ajustada pelo peso, mas a Primaquina sim?
Porque a Cloroquina não se distribui no tecido gorduroso, sendo calculada pelo peso ideal. A Primaquina se distribui por todos os tecidos, incluindo o gorduroso, e por isso é calculada pelo peso real, sem limite máximo. Pacientes acima de 120 kg devem ter a dose de Primaquina calculada por peso (0,5 mg/kg/dia).
A dose única de Primaquina no P. falciparum depende do resultado de G6PD?
Não. No P. falciparum, a Primaquina é administrada em dose única no primeiro dia, 0,5 mg/kg, independentemente da atividade de G6PD, por se tratar de dose baixa. O objetivo é eliminar gametócitos e bloquear a transmissão. Exceções: menores de 6 meses e gestantes.
Como tratar a malária grave em gestantes?
Com Artesunato injetável (IV ou IM), em todos os trimestres e durante a amamentação, como em qualquer paciente grave. A dose é 2,4 mg/kg/dose para adultos; crianças abaixo de 20 kg recebem 3,0 mg/kg/dose. Após melhora e tolerância à via oral, completa-se com o esquema por espécie, respeitando as restrições da Primaquina.
O que muda quando há recorrência de P. vivax em até 60 dias?
Troca-se para um esquema mais eficaz: ASMQ ou AL por três dias, mais Primaquina 0,5 mg/kg/dia por 14 dias (e não 7 dias). A Tafenoquina não deve ser usada em recorrências. Antes, investigue adequação, adesão e fatores de absorção, como vômitos.
Medicações para febre ou alimentos açucarados interferem na gota espessa?
Não. Antitérmicos e anti-inflamatórios não esteroidais não alteram o ciclo sanguíneo do parasito, e o aumento da glicemia não eleva a parasitemia. Não adie a coleta da gota espessa por esses motivos. Atenção: antibióticos como doxiciclina, tetraciclina, clindamicina, ciprofloxacino e sulfonamidas podem reduzir ou negativar a parasitemia; nesses casos, repita a gota espessa a cada 48 horas se a febre persistir.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Confirmação laboratorial sempre. Prescrição e dispensação de antimaláricos exigem gota espessa, TDR ou PCR positivos. Malária é notificação compulsória (imediata na extra-amazônia).
- G6PD obrigatória antes de 8-aminoquinolinas em pacientes com 10 kg ou mais e maiores de 2 anos. O resultado define o esquema do P. vivax.
- Novidades da 3ª edição: Tafenoquina em dose única (cura radical do vivax com G6PD alta) e ampliação do ASMQ (1ª opção no falciparum e nas recorrências do vivax).
- P. vivax por G6PD: alta = Cloroquina 3 dias + Tafenoquina 300 mg dose única; intermediária = Cloroquina 3 dias + Primaquina 7 dias; baixa = Primaquina semanal 0,75 mg/kg por 8 semanas sob supervisão.
- P. falciparum: ACT (ASMQ ou AL) por 3 dias + Primaquina dose única 0,5 mg/kg no dia 1, independentemente da G6PD (exceto menores de 6 meses e gestantes).
- Gestantes e crianças menores de 6 meses: não usam Primaquina nem Tafenoquina. Vivax na gestante = Cloroquina 3 dias + Cloroquina profilática semanal até 1 mês de amamentação. ACT são seguros em toda a gestação.
- Malária grave = emergência: Artesunato injetável (3,0 mg/kg se menor de 20 kg; 2,4 mg/kg se maior de 20 kg ou adulto), por no mínimo 24 horas, em todos os grupos, inclusive gestantes.
- Hemólise é o evento mais grave das 8-aminoquinolinas: oriente sobre urina escura, icterícia, tontura e dispneia, e suspenda a droga ao primeiro sinal.
- Controle de cura por LVC (gota espessa), nunca por TDR. Recorrência do vivax em até 60 dias = trocar esquema e estender Primaquina para 14 dias.
CM Xperts — preparação para o TECM
Conteúdo produzido pela equipe CM Xperts. Se você se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica, baixe gratuitamente o Mapa da Aprovação ou conheça o Estudo Dirigido TECM.
Aviso: este conteúdo tem finalidade educacional e de apoio à preparação para provas de título. Não substitui o julgamento clínico individualizado nem as bulas e protocolos institucionais. Doses, esquemas e indicações devem ser sempre confirmados na fonte original (Guia de Tratamento da Malária no Brasil, Ministério da Saúde) antes de qualquer decisão terapêutica.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de tratamento da malária no Brasil. 3ª edição. Brasília: Ministério da Saúde; 2026.