A sepse permanece como uma das emergências mais cobradas no TECM, e por bons motivos: é definida como disfunção orgânica aguda e ameaçadora à vida secundária à infecção, e exige decisões rápidas à beira do leito. A atualização 2026 da Surviving Sepsis Campaign (SSC) reorganiza recomendações antigas, revisita evidências e introduz pontos novos relevantes para a prova e para a prática. Este artigo concentra os números exatos, a força de cada recomendação e a qualidade da evidência, no formato que você precisa para resolver questões com segurança.
Ao longo do texto, lembre-se da convenção GRADE adotada pela SSC: “recomendamos” indica recomendação forte; “sugerimos” indica recomendação condicional (chamada de “fraca” em diretrizes anteriores).
Definições: a base Sepsis-3
As diretrizes mantêm o alinhamento ao Sepsis-3 (Third International Consensus Definitions).
| Conceito | Definição (SSC 2026 / Sepsis-3) |
|---|---|
| Sepse | Disfunção orgânica aguda e ameaçadora à vida decorrente de infecção |
| Choque séptico | Subgrupo da sepse com disfunção circulatória que confere maior risco de mortalidade |
| Diagnóstico | Avaliação clínica holística, que pode variar conforme recursos locais (ex.: disponibilidade laboratorial) |
As diretrizes também padronizam a linguagem de probabilidade diagnóstica — sepse definitiva, provável, possível e improvável — usada de forma transversal em várias recomendações, sobretudo as de antibioticoterapia.
Na prática: o diagnóstico de sepse pode ser incerto à beira do leito. A SSC reconhece isso e gradua as condutas (especialmente o tempo de antibiótico) conforme a probabilidade de infecção e a presença ou não de choque.
Rastreio e gestão precoce
O reconhecimento precoce é o primeiro elo da cadeia de sobrevida. A SSC 2026 reforça programas de melhoria de desempenho e ferramentas estruturadas de rastreio.
| Recomendação | Conduta | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Programa de melhoria de desempenho | Implementar programa institucional para sepse (rastreio, POPs, tratamento padronizado) | Forte / muito baixa |
| Ferramenta de rastreio hospitalar | Usar NEWS, NEW2, MEWS ou SIRS em vez de qSOFA como ferramenta isolada | Forte / moderada |
| “Code sepsis” multidisciplinar | Sugerido como resposta organizada à sepse | Condicional / baixa |
| Rastreio pré-hospitalar | Usar ferramenta padronizada de rastreio na ambulância/transporte aéreo | Condicional / muito baixa |
Ponto de prova importante: a diretriz recomenda explicitamente NEWS, NEW2, MEWS ou SIRS em vez de qSOFA como ferramenta única de rastreio. O qSOFA tem baixa sensibilidade — deve alertar para a possibilidade de sepse, mas não serve sozinho para triagem. Em metanálise de 50 estudos observacionais, iniciativas de qualidade em sepse associaram-se a maior entrega de cuidados recomendados e menor mortalidade.
Na prática: qSOFA positivo aumenta a suspeita, mas qSOFA negativo não afasta sepse. Para rastrear, prefira NEWS2 e ative o fluxo institucional de resposta.
O pacote inicial: lactato, culturas, antibiótico e fluidos
Sepse e choque séptico são emergências médicas — tratamento e ressuscitação devem começar imediatamente (good practice statement). O pacote inicial reúne quatro pilares.
Lactato e hemoculturas
| Medida | Recomendação | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Lactato sérico | Medir lactato em sepse possível, provável ou definitiva | Condicional / baixa |
| Hemoculturas | Coletar hemoculturas, idealmente antes do antimicrobiano | Forte |
As hemoculturas devem ser coletadas o mais rápido possível, idealmente antes do antimicrobiano — mas sem atrasar o início do antibiótico, especialmente em pacientes hipotensos. O dado citado é eloquente: a positividade das hemoculturas cai de 31,4% (pré-antimicrobiano) para 19,4% quando colhidas após o antibiótico, uma redução absoluta de 12,0% e relativa de 38,2%.
Antibiótico precoce
Esta é a área com a mensagem temporal mais forte da diretriz.
| Cenário clínico | Conduta | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Choque séptico (possível, provável ou definitivo) | Antimicrobiano imediato, idealmente em até 1 hora | Forte |
| Sepse provável/definitiva sem choque | Antimicrobiano imediato, idealmente em até 1 hora | Forte |
| Sepse possível sem choque | Investigação rápida; se a preocupação com infecção persiste, antimicrobiano dentro de 3 horas a partir do reconhecimento | Condicional |
| Baixa probabilidade de infecção | Investigar enquanto se considera a necessidade de antimicrobiano; se a preocupação com infecção persiste, administrar terapia | Condicional |
A SSC emitiu recomendação forte para administrar antimicrobiano imediatamente (em até 1 hora) em adultos com choque séptico possível, provável ou definitivo, refletindo a associação mais consistente e robusta entre o tempo até o antibiótico e a mortalidade de curto prazo nesse grupo.
Na prática: no choque séptico — e também na sepse provável ou definitiva sem choque — trate o antibiótico como você trataria a desfibrilação numa FV: relógio correndo, meta de 1 hora (recomendação forte). Só na sepse possível, com diagnóstico mais incerto, há espaço para investigar, com teto de 3 horas.
Fluidos: 30 mL/kg de cristaloide balanceado
| Recomendação | Conduta | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Volume inicial | Pelo menos 30 mL/kg de cristaloide IV nas primeiras 3 horas (hipoperfusão induzida por sepse ou choque) | Condicional / — |
| Tipo de fluido (1ª linha) | Cristaloides como fluido de primeira linha | Forte / moderada |
| Cristaloide balanceado | Cristaloides balanceados em vez de salina 0,9% | Condicional / moderada |
| Albumina | Cristaloides isolados em vez de cristaloides + albumina suplementar | Condicional |
O volume fixo de 30 mL/kg baseia-se em evidência observacional. Atenção à exceção destacada na própria diretriz: para pacientes com sepse e traumatismo cranioencefálico, sugere-se usar salina 0,9% (e não balanceado). A hipoperfusão pode ser identificada por hipotensão (ex.: PAM < 65 mmHg), sinais clínicos ou lactato elevado — lactato ≥ 4 mmol/L é um marcador clássico de hipoperfusão, e o clareamento (normalização seriada) do lactato deve guiar a ressuscitação.
Na prática: o cálculo é por peso. Em obesos (IMC > 30 kg/m²), a diretriz sugere considerar o peso corporal ajustado para estimar o volume, evitando sobrecarga em quem pesa muito.
Metas da ressuscitação
Depois do bolus inicial, a ressuscitação é guiada por alvos hemodinâmicos e marcadores de perfusão.
| Alvo / Marcador | Recomendação | Força / Certeza |
|---|---|---|
| PAM inicial | Alvo de PAM ≥ 65 mmHg em vez de alvos mais altos | Forte / moderada |
| PAM em ≥ 65 anos | Faixa inicial de 60–65 mmHg em vez de faixas mais altas | Condicional |
| Lactato seriado | Usar medidas seriadas de lactato para guiar a ressuscitação | Condicional / baixa |
| Tempo de enchimento capilar (TEC) | Usar TEC como adjuvante a outras medidas de perfusão | Condicional / baixa |
A meta de PAM ≥ 65 mmHg apoia-se principalmente em RCT que comparou alvos de PAM em choque séptico, sem benefício consistente de alvos mais altos — que, ao contrário, associaram-se a maior risco de fibrilação atrial. Para o lactato, a diretriz orienta individualizar a administração de fluidos após o bolus inicial, guiando-se pelo decremento do lactato (clareamento), em vez de protocolos fixos. O TEC ganhou espaço como marcador de perfusão tecidual periférica reprodutível e factível, inclusive em cenários de baixos recursos; o alvo testado em ensaios foi normalizar o TEC para ≤ 3 segundos.
Na prática: PAM 65 é o piso para a maioria. No idoso (≥ 65 anos), 60–65 mmHg é aceitável. Acompanhe a resposta com clareamento de lactato e TEC, não apenas com a pressão.
Vasopressores: noradrenalina como pedra angular
| Situação | Agente | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Choque séptico (1ª linha) | Noradrenalina em vez de dopamina, adrenalina ou selepressina | Forte |
| Choque séptico (1ª linha) | Noradrenalina em vez de vasopressina ou angiotensina II | Condicional |
| Doses crescentes de noradrenalina | Adicionar vasopressina | Condicional / moderada |
| PAM inadequada apesar de noradrenalina + vasopressina | Adicionar adrenalina | Condicional / muito baixa |
| Choque séptico com disfunção cardíaca concomitante | Noradrenalina ou adrenalina como 1ª linha | Condicional / muito baixa |
| Terlipressina | Sugere-se contra o uso | Condicional / baixa |
A noradrenalina permanece como vasopressor de primeira linha. A vasopressina entra como segundo agente quando há escalonamento da noradrenalina (apoiada em evidência de menor uso de terapia renal substitutiva), e a adrenalina como terceiro agente. Pontos novos úteis para a prova: na disfunção cardíaca concomitante, noradrenalina ou adrenalina podem ser 1ª linha — noradrenalina pode ser preferida em taquiarritmia/taquicardia sinusal significativa, e adrenalina em bradiarritmia/bradicardia sinusal significativa. Em cenários sem vasopressina disponível, a adrenalina pode ser adicionada à noradrenalina.
A diretriz também aborda o início precoce e a via do vasopressor: sugere iniciar vasopressores perifericamente para restaurar a pressão enquanto o acesso central é providenciado, com evidência de viabilidade e segurança da administração periférica.
Na prática: noradrenalina é a resposta padrão de prova para 1ª linha. Subindo a dose, agregue vasopressina; persistindo PAM baixa, agregue adrenalina. Não há vergonha em começar o vasopressor em acesso periférico enquanto se obtém o central.
Corticoide: quando usar hidrocortisona
| Recomendação | Conduta | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Corticoide IV no choque séptico | Sugere-se usar corticoide IV | Condicional / baixa |
A SSC sugere o uso de corticoide IV no choque séptico. A base de evidência é robusta em volume (metanálise com 45 RCTs e 9.543 pacientes) e mostra possível pequena redução de mortalidade em 28 dias (RR 0,92; IC 95% 0,83–1,01) e em 60 dias ou mais (RR 0,94; IC 95% 0,88–1,00), além de maior reversão do choque em 7 dias (RR 1,29; IC 95% 1,13–1,46, alta certeza). Os efeitos adversos incluem mais hiperglicemia (RR 1,19) e hipernatremia (RR 1,64). Importante: o subgrupo de sepse sem choque não mostrou benefício (RR 1,09; IC 95% 0,91–1,31).
Quanto ao regime, a diretriz referencia o esquema do estudo ADRENAL: 200 mg IV de hidrocortisona por dia, durante 7 dias (equivalente de hidrocortisona, ~200 mg por período de 24 horas).
Na prática: corticoide é para o choque séptico, não para sepse sem choque. O esquema de referência é hidrocortisona 200 mg/dia por 7 dias.
Controle do foco
| Recomendação | Conduta | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Controle precoce do foco | Sugere-se controle precoce em vez de tardio, idealmente em até 6 horas | Condicional |
O controle do foco é princípio fundamental e engloba intervenções cirúrgicas e procedurais para remover a fonte de infecção (ex.: abscessos intra-abdominais, peritonite, colangite por estenose biliar). A definição de “precoce” mais usada nos estudos foi controle dentro de 6 horas a partir do diagnóstico, do diagnóstico de choque séptico ou da identificação da necessidade de controle. A diretriz adverte contra a estabilização clínica prolongada sem controle do foco quando este é necessário.
Na prática: identificou foco drenável ou cirúrgico? O relógio aqui é de 6 horas. Não posterge indefinidamente o procedimento na tentativa de “estabilizar primeiro”.
Antibioticoterapia: descalonamento e duração
Além do tempo até a primeira dose, a SSC trata da gestão racional do antimicrobiano (stewardship).
| Tema | Recomendação | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Descalonamento (patógeno confirmado) | Descalonar a terapia em vez de não descalonar | Forte |
| Descalonamento (sem patógeno identificado) | Sugere-se descalonar a terapia | Condicional |
| Duração | Curso mais curto em vez de mais longo (com controle adequado do foco) | Condicional / muito baixa |
| Biomarcador para suspensão | Procalcitonina + avaliação clínica em vez de avaliação clínica isolada | Condicional / baixa |
| Descontaminação digestiva seletiva | Sugerida em ventilados, em unidades com baixa prevalência de resistência | Condicional / moderada |
Sobre a duração, a diretriz cita o ensaio BALANCE, que comparou 7 vs. 14 dias de tratamento para bacteremia e mostrou não inferioridade do esquema de 7 dias, reforçando cursos mais curtos. Para a decisão de suspender, o estudo ADAPT-Sepsis adiciona evidência de que a procalcitonina pode reduzir com segurança a duração do antibiótico.
Na prática: com foco controlado e paciente melhorando, prefira o curso curto (a referência é 7 dias na bacteremia). Patógeno isolado? Descalone. A procalcitonina é adjuvante para guiar a suspensão, nunca substituta da avaliação clínica.
Perguntas frequentes
Qual o volume de cristaloide na ressuscitação inicial da sepse?
Pelo menos 30 mL/kg de cristaloide IV nas primeiras 3 horas, em adultos com hipoperfusão induzida por sepse ou choque séptico (recomendação condicional). Prefira cristaloides balanceados à salina 0,9%, exceto na coexistência de TCE, situação em que se sugere salina 0,9%.
Em quanto tempo o antibiótico deve ser iniciado?
No choque séptico (possível, provável ou definitivo), recomendação forte para antimicrobiano imediato, idealmente em até 1 hora. Na sepse provável ou definitiva sem choque, a recomendação também é forte: administrar imediatamente, idealmente em até 1 hora. Já na sepse possível sem choque, a recomendação é condicional — investigação rápida e, se a preocupação com infecção persiste, antimicrobiano dentro de 3 horas a partir do reconhecimento (o teto de 3 horas aplica-se a esse cenário). As hemoculturas devem preceder o antibiótico sempre que possível, mas nunca devem atrasá-lo em pacientes hipotensos.
Qual a meta de PAM no choque séptico?
Alvo inicial de PAM ≥ 65 mmHg (recomendação forte), sem benefício de alvos mais altos. Em pacientes com 65 anos ou mais, sugere-se faixa inicial de 60–65 mmHg.
Noradrenalina, vasopressina ou adrenalina: qual a ordem?
Noradrenalina é a primeira linha (forte, sobre dopamina, adrenalina e selepressina). Com doses crescentes de noradrenalina, adiciona-se vasopressina. Se a PAM permanecer inadequada apesar de noradrenalina e vasopressina, adiciona-se adrenalina.
Quando indicar corticoide e em que dose?
Sugere-se corticoide IV no choque séptico (condicional, baixa certeza) — não na sepse sem choque, que não mostrou benefício. O regime de referência é hidrocortisona 200 mg IV por dia durante 7 dias.
Qual o prazo para o controle do foco?
Sugere-se controle precoce em vez de tardio, idealmente em até 6 horas a partir da identificação da necessidade, quando o paciente requer controle do foco (recomendação condicional).
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Sepse é disfunção orgânica aguda e ameaçadora à vida por infecção; choque séptico é o subgrupo com disfunção circulatória e maior mortalidade (Sepsis-3).
- Para rastreio hospitalar, prefira NEWS, NEW2, MEWS ou SIRS ao qSOFA isolado (forte). qSOFA tem baixa sensibilidade.
- Pacote inicial: lactato, hemoculturas antes do antibiótico (sem atrasá-lo), antimicrobiano precoce e 30 mL/kg de cristaloide balanceado em 3 horas.
- Choque séptico: antibiótico em até 1 hora (recomendação forte).
- Metas: PAM ≥ 65 mmHg (60–65 em ≥ 65 anos), clareamento seriado de lactato e TEC ≤ 3 segundos como adjuvante.
- Vasopressores: noradrenalina (1ª linha, forte) → vasopressina → adrenalina. Início periférico é seguro enquanto se obtém acesso central.
- Corticoide IV (hidrocortisona 200 mg/dia por 7 dias) apenas no choque séptico — não na sepse sem choque.
- Controle do foco em até 6 horas quando indicado.
- Antibioticoterapia: descalonar quando possível (forte com patógeno confirmado), cursos mais curtos (7 dias na bacteremia, BALANCE) e procalcitonina + clínica para guiar a suspensão.
CM Xperts — preparação para o TECM
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Este conteúdo tem caráter educacional e de apoio à preparação para provas de título. Não substitui o julgamento clínico individualizado nem protocolos institucionais. Sempre consulte a diretriz original e a literatura vigente para decisões assistenciais.
Referência: Surviving Sepsis Campaign 2026 — International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock. Society of Critical Care Medicine, Critical Care Medicine, abril de 2026.