A reativação de tuberculose em pacientes que iniciam imunossupressores e imunobiológicos é um dos temas de interface entre clínica médica, reumatologia, pneumologia e infectologia que mais aparece em prova de título, justamente porque combina raciocínio epidemiológico, interpretação de testes e decisão terapêutica. O Brasil concentra cerca de um terço dos casos novos de tuberculose da América Latina, o que torna o tema ainda mais sensível na nossa realidade.
Em 2025, a Sociedade Brasileira de Reumatologia publicou, em colaboração com as sociedades de dermatologia, pneumologia, infectologia e o grupo de estudo de doença inflamatória intestinal (GEDIIB), uma diretriz dedicada ao manejo da infecção tuberculosa nas doenças inflamatórias imunomediadas (DIIM). São nove recomendações construídas por uma força-tarefa de 42 especialistas, a partir de 14 perguntas clínicas e revisão sistemática, com votação pelo método Delphi.
Neste artigo organizamos, de forma didática, essas nove recomendações com seu grau de evidência (GRADE) e nível de concordância, sempre fiéis aos números da fonte. O foco prático recai sobre o que mais importa para a prova e para o consultório: quem rastrear, com que testes, como interpretar o resultado, quando indicar o tratamento preventivo e como conduzir cada cenário com anti-TNF e demais classes de medicamentos.
Por que rastrear tuberculose antes do imunobiológico
A tuberculose doença (TBD) foi, nos últimos quatro anos, a segunda causa de morte por agente infeccioso isolado, atrás apenas do SARS-CoV-2. Estima-se que 1,7 bilhão de pessoas tenham infecção tuberculosa (ITB, o termo atual para a antiga infecção latente), e essa condição progride para doença em 5 a 10% dos indivíduos quando a resposta imune ao bacilo é ineficaz.
A questão central é que o próprio paciente com DIIM já tem risco aumentado de TBD, mesmo sem biológico. Na artrite reumatoide (AR), esse risco varia de 2,0 a 8,9 vezes em pacientes não tratados com agentes biológicos. E há um mecanismo específico: o TNF é fundamental para manter a integridade do granuloma. Bloquear o TNF aumenta a suscetibilidade à TBD em quem tem ITB. Keane et al. mostraram, em 2001, que a incidência de TBD nos Estados Unidos saltou de 6,2 para 24,4 por 100.000 habitantes após a introdução dos inibidores de TNF (TNFi).
Por outro lado, a inibição de CD20, CD28, IL-1, IL-6, IL-12, IL-23 e IL-17a tem efeito desprezível ou nulo sobre o granuloma. Em estudos com tocilizumabe, rituximabe, abatacepte, ustequinumabe, secuquinumabe, ixequizumabe, risanquizumabe e guselcumabe, a ocorrência de TBD foi baixa ou ausente. A evidência atual sugere que inibidores de IL-17 ou IL-23 são bastante seguros em pacientes com ITB ou em risco de TBD, especialmente quando comparados aos TNFi.
Na prática: o raciocínio de fundo é simples. Toda DIIM em uso de imunossupressor aumenta o risco de tuberculose, e o anti-TNF é o que mais aumenta, porque desmonta o granuloma. Por isso, no Brasil, com alta carga de TB, rastrear antes de iniciar qualquer DMARD é a regra, e não a exceção.
O peso de cada classe de medicamento
A diretriz reuniu as incidências de TBD por classe. Os tsDMARDs (inibidores de JAK) foram o grupo com menor incidência e, por isso, serviram de comparador. A tabela abaixo resume as incidências combinadas extraídas dos estudos incluídos.
| Classe de DMARD | Incidência combinada de TBD/100.000 pessoas-ano (IC 95%) |
|---|---|
| Todos os TNFi | 0,84 (0,7–0,97) |
| Etanercepte | 0,39 (0,24–0,54) |
| Adalimumabe | 0,85 (0,62–1,07) |
| Infliximabe | 0,98 (0,60–1,36) |
| Golimumabe | 0,47 (0,28–0,66) |
| Certolizumabe | 0,19 (0,02–0,36) |
| Todos os bDMARDs não TNFi | 0,35 (0,25–0,46) |
| Rituximabe | 0,72 (-0,63–2,07) |
| Abatacepte | 0,32 (0,21–0,43) |
| Tocilizumabe | 0,32 (0,01–0,63) |
| Todos os tsDMARDs | 0,18 (0,09–0,27) |
| Todos os csDMARDs | 0,20 (0,05–0,34) |
Quando se compara a razão de taxas de incidência (IRR) usando os tsDMARDs como referência, adalimumabe e infliximabe elevam as taxas de TBD de forma muito semelhante, em torno de 2,5 vezes mais que os usuários de tsDMARD. A tabela a seguir traz essa comparação.
| DMARD | IRR (referência: tsDMARDs) | p |
|---|---|---|
| tsDMARDs | Comparador | Comparador |
| csDMARDs | 1,67 | < 0,00001 |
| Todos os TNFi | 3,61 | < 0,00001 |
| Etanercepte | 1,67 | < 0,0001 |
| Adalimumabe | 4,05 | < 0,0001 |
| Infliximabe | 4,19 | < 0,0001 |
| Certolizumabe pegol | 0,82 | 0,0474 |
| Golimumabe | 2,28 | < 0,0001 |
| bDMARDs não TNFi | 1,62 | < 0,0001 |
| Tocilizumabe | 1,37 | 0,0003 |
| Rituximabe | 3,08 | < 0,0001 |
| Abatacepte | 1,50 | < 0,0001 |
Vale a ressalva da própria diretriz: a maioria dos estudos é retrospectiva, não comparativa e com alto risco de viés, além de haver viés de publicação favorecendo os TNFi (classe mais antiga e mais estudada). Por isso, embora os números apontem maior risco com TNFi, a recomendação de rastrear vale para todas as classes.
As nove recomendações em panorama
Todas as recomendações da diretriz são condicionais, e mais de 80% dos painelistas votaram “concordo” ou “concordo fortemente” em todos os cenários. A tabela abaixo resume as nove recomendações, com a certeza da evidência (GRADE) e o nível de concordância (LOA).
| Nº | Recomendação (resumo) | Certeza (GRADE) | LOA |
|---|---|---|---|
| 1 | Investigar ITB de rotina e tratar quando indicado, em toda DIIM que vai iniciar imunossupressor, independentemente da classe, se não há história recente de tratamento de TBD ou ITB. | Muito baixa | 95,0% |
| 2 | Diagnosticar ITB e indicar tratamento preventivo (TPT) diante de PT ≥ 5 mm, IGRA positivo, sequelas de TBD em imagem ou exposição recente a TBD pulmonar/laríngea. | Muito baixa* | 100,0% |
| 3 | Quando PT/IGRA não estão disponíveis: sem história de tratamento prévio, recomendar TPT em decisão compartilhada após excluir TBD; com história de tratamento prévio, TPT não é obrigatório. | Baixa | 95,0% |
| 4 | PT e IGRA podem ser usados para diagnosticar ITB, pois não há padrão-ouro na prática clínica. | Moderada | 100,0% |
| 5 | Não é obrigatório nem recomendado fazer PT e IGRA simultaneamente; o tratamento da DIIM não deve ser adiado para isso. | Moderada | 97,5% |
| 6 | Diante de IGRA indeterminado, repetir o quanto antes; se permanecer inconclusivo, considerar TPT. | Moderada | 97,5% |
| 7 | Se o PT/IGRA pré-tratamento é negativo, repetir anualmente até o terceiro ano, sobretudo com TNFi; depois, vigilância clínica e epidemiológica. | Moderada | 85,0% |
| 8 | Ao trocar de medicação, com rastreio prévio negativo, repetir PT/IGRA anualmente por 3 anos, conforme a recomendação 7. | Muito baixa | 85,0% |
| 9 | Vacinados com BCG nos 2 anos anteriores: IGRA é preferível ao PT. Se BCG há mais de 2 anos, PT ou IGRA positivo é diagnóstico de ITB. | Baixa | 100,0% |
Na prática: a recomendação 1 dá a moldura, a 2 dá os critérios de diagnóstico, e as demais resolvem cenários específicos (testes indisponíveis, resultado indeterminado, troca de droga, BCG). Decorar o critério de PT ≥ 5 mm e os quatro gatilhos de TPT da recomendação 2 resolve a maior parte das questões de prova.
Recomendação 1: rastrear toda DIIM que vai imunossuprimir
A primeira recomendação estabelece que a investigação de rotina para ITB, e o consequente tratamento preventivo quando indicado, deve ser feita em todas as pessoas com DIIM que vão se submeter a tratamento imunossupressor, independentemente da classe de medicamento escolhida, desde que não haja história recente de tratamento para TBD ou ITB.
A força-tarefa concluiu que, apesar de uma busca extensa (cerca de 10.000 títulos examinados), a literatura não permite diferenciar com razoável certeza estatística o risco de TBD entre as diferentes classes de DMARDs. Como o risco de TBD é maior nos pacientes com DIIM em uso de DMARDs, recomenda-se de forma condicional o rastreio em todos eles, em especial no Brasil e em países de alta incidência.
A diretriz lembra ainda o contexto brasileiro: pelas diretrizes nacionais, o rastreio de ITB já é indicado em quem vai usar TNFi ou corticoide em dose equivalente a 15 mg/dia ou mais de prednisona por mais de um mês.
Certeza da evidência (GRADE): muito baixa. LOA: 67,5% concordo fortemente e 27,5% concordo, somando 95%.
Recomendação 2: quando indicar o tratamento preventivo
Esta é a recomendação mais operacional e a de maior concordância (100%). O diagnóstico de ITB deve ser considerado e o tratamento preventivo indicado em qualquer das situações abaixo. Basta uma delas.
| Critério para diagnóstico de ITB e indicação de TPT |
|---|
| 1. Prova tuberculínica (PT) ≥ 5 mm |
| 2. IGRA positivo |
| 3. Sinais de sequela de TBD pulmonar em imagem (raio-X ou TC de tórax) em paciente não tratado previamente para TBD |
| 4. Exposição recente a TBD pulmonar ou laríngea, na ausência de evidência clínica e/ou de imagem de TBD |
Alguns detalhes que a fonte detalha e costumam ser cobrados:
- O ponto de corte da PT para quem usa DMARDs é 5 mm. Não há evidência suficiente para reduzir esse corte abaixo de 5 mm nos pacientes com DIIM.
- Para o IGRA, a positividade segue as recomendações do fabricante.
- O raio-X de tórax é necessário antes de iniciar DMARDs.
A tabela abaixo lista os achados radiológicos de sequela de TBD que, em paciente nunca tratado, indicam ITB e tratamento preventivo, mesmo sem teste imunológico positivo.
| Achados de imagem que indicam ITB (sequela de TBD, paciente não tratado) |
|---|
| Sequelas fibróticas |
| Nódulos calcificados em lobo superior |
| Espessamento pleural apical |
| Bronquiectasias de lobo superior |
| Calcificação granulomatosa intersticial |
| Cavitação |
| Calcificação de linfonodo, pericárdica ou pleural |
A tomografia de tórax não é recomendada de rotina no rastreio se o raio-X está disponível. Porém, achados casuais dessas mesmas sequelas em TC feita por outro motivo, em quem usa DMARDs, devem motivar a prescrição de TPT, independentemente do resultado dos testes. Em imagens confundidoras, ou na presença de doença intersticial, derrame pleural ou algo que comprometa a acurácia do raio-X, deve-se solicitar TC e opinião de especialista (pneumologista/infectologista).
Quanto à exposição recente, define-se como contato domiciliar ou comunitário próximo, conhecido, com caso de TBD pulmonar ou laríngea nos últimos dois anos. O contato domiciliar é quem compartilha o mesmo espaço fechado de moradia com o caso-índice por uma ou mais noites, ou por períodos diurnos frequentes/prolongados. O contato comunitário próximo compartilha espaço fechado (local de convívio social, trabalho, escola) por períodos prolongados durante o dia. Ambos consideram os três meses anteriores ao início do tratamento.
Na prática: o resumo do comitê é direto. Oferece-se tratamento preventivo na presença de pelo menos um de três achados: positividade de PT ou IGRA, sinais de sequela de TBD na imagem pulmonar, ou história de exposição recente a TBD. Antes de tudo, é claro, exclui-se a TBD ativa.
Certeza da evidência (GRADE): muito baixa. LOA: 82,5% concordo fortemente e 17,5% concordo, somando 100%. (*) Há uma divergência interna na própria fonte: a tabela-resumo das recomendações classifica esta certeza como “moderada”, enquanto o texto detalhado da recomendação a descreve como “muito baixa”; adotamos aqui o valor do texto detalhado.
Onde estão os esquemas e as doses de tratamento
Aqui cabe uma observação importante de fidelidade. Esta diretriz brasileira é sobre rastreio e indicação do tratamento preventivo nas DIIM, e remete o esquema terapêutico às diretrizes nacionais. A fonte afirma que, no Brasil, estão disponíveis para o tratamento preventivo: isoniazida, rifampicina ou a combinação de isoniazida e rifapentina. O detalhamento de doses, durações e número de tomadas (por exemplo, os esquemas 6H/9H, 4R ou 3HP) consta do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil e da nota informativa do Ministério da Saúde sobre ILTB, citados como referências, e não no corpo desta diretriz.
| Opção de tratamento preventivo disponível no Brasil (segundo a fonte) |
|---|
| Isoniazida |
| Rifampicina |
| Combinação de isoniazida + rifapentina |
Na prática: para a prova desta diretriz, o ponto-chave é saber que o tratamento preventivo é obrigatório diante de qualquer resultado positivo, depois de excluída a TBD ativa, e que existem essas três opções disponíveis no país. As doses exatas e a duração de cada esquema devem ser confirmadas no Manual do Ministério da Saúde antes de prescrever, e não foram especificadas nesta recomendação.
Recomendação 3: quando PT e IGRA não estão disponíveis
A indisponibilidade de testes é uma realidade brasileira, e a diretriz a enfrenta de forma pragmática.
| Cenário (PT/IGRA indisponíveis, TBD excluída) | Conduta |
|---|---|
| Paciente com história de tratamento prévio de ITB/TBD | TPT não é obrigatório, mesmo sem teste |
| Paciente sem história de tratamento prévio de ITB/TBD | Recomendar TPT em decisão compartilhada, independentemente da classe de medicamento |
A lógica vem de uma extrapolação das recomendações da OMS para pessoas vivendo com HIV: pelo alto risco de doença em cenários de alta transmissão em imunossuprimidos, recomenda-se tratar todos os que vão receber imunossupressores quando o teste não está disponível, sobretudo os que tiveram contato recente (até dois anos) com TBD pulmonar ou laríngea, após excluir TBD por rastreio de sintomas e exame de imagem do tórax, em decisão compartilhada.
A própria Sociedade Brasileira de Reumatologia já orientava que pacientes com AR em uso de bDMARDs, sem história de contato, devem receber TPT se ambos os testes (PT/IGRA) estiverem indisponíveis.
Certeza da evidência (GRADE): baixa. LOA: somando concordo fortemente e concordo, 95%.
Recomendações 4 e 5: PT, IGRA e como combiná-los
A recomendação 4 estabelece que tanto PT quanto IGRA podem ser usados para diagnosticar ITB nas DIIM, já que não há padrão-ouro na prática clínica. A tabela abaixo, derivada da revisão, resume o desempenho de cada teste, considerando como referência o outro (positividade de qualquer um como padrão).
| Parâmetro | PT | IGRA |
|---|---|---|
| Sensibilidade | 61% (IC 95%: 58–64) | 43% (IC 95%: 41–46) |
| Especificidade | 82% (IC 95%: 81–83) | 90% (IC 95%: 89–91) |
| Valor preditivo positivo | 60% | 64% |
| Valor preditivo negativo | 16% | 21% |
Pontos conceituais que a fonte destaca:
- A PT usa um conjunto de proteínas precipitadas de cultura de micobactérias, sendo menos específica que o IGRA, que se baseia em peptídeos mais específicos (ESAT-6 e CFP-10), ausentes na BCG e na maioria das micobactérias não tuberculosas.
- Ambos podem ter falso-negativo por anergia ligada à imunossupressão, sobretudo em AR, artrite psoriásica e doença inflamatória intestinal. Um rastreio negativo não exclui totalmente a possibilidade de TBD ao longo do tempo.
- O IGRA pode ter sensibilidade reduzida no imunossuprimido, e a taxa de resultados indeterminados chega a até 40% em relatos da literatura (nos estudos incluídos pela diretriz, a variação foi de 2,1% a 31,5%, detalhada na recomendação 6), o que desafia a ideia antiga de que o IGRA seria sempre superior à PT no hospedeiro imunocomprometido.
A recomendação 5 trata da combinação. Não é obrigatório nem recomendado fazer PT e IGRA simultaneamente, e o tratamento imunossupressor não deve ser adiado para realizar os dois. Se o primeiro teste é negativo, o outro pode ser considerado. O tratamento preventivo deve ser iniciado a qualquer momento se um dos testes for positivo.
| Análise (sem padrão-ouro) | IGRA | PT |
|---|---|---|
| Razão de verossimilhança positiva (IC 95%) | 3,87 (2,81–5,34) | 3,04 (2,32–3,97) |
| Razão de verossimilhança negativa (IC 95%) | 0,66 (0,59–0,73) | 0,51 (0,44–0,60) |
| VPP (probabilidade pós-teste) de cada teste isolado | 64% | 60% |
| Probabilidade pós-teste se PT e IGRA positivos | 84% | — |
Embora usar os dois testes simultaneamente aumente em 20% a chance de diagnosticar ITB (a probabilidade pós-teste sobe para 84% quando ambos são positivos), esse ganho não justifica a obrigatoriedade, e o tratamento da DIIM não deve ser atrasado.
Na prática: PT e IGRA são intercambiáveis para essa indicação. O IGRA é mais específico (útil em vacinados com BCG); a PT é mais sensível. Como qualquer teste positivo já indica tratamento preventivo, não vale a pena adiar o imunobiológico para empilhar exames.
Certeza da evidência (GRADE) da recomendação 4: moderada (LOA 100%). Da recomendação 5: moderada (LOA 97,5%).
Recomendação 6: o IGRA indeterminado
Diante de um IGRA indeterminado, recomenda-se repetir o teste o quanto antes. Se o resultado permanecer inconclusivo, considerar o tratamento preventivo.
Os estudos mostraram ampla variação de resultados indeterminados de IGRA, de 2,1% a 31,5%. Alguns fatores associados a esse resultado, segundo a fonte, são: viver em área endêmica, uso de glicocorticoides e outros imunossupressores, atividade da doença, idade avançada, baixa proteína e albumina séricas, linfopenia e proteína C-reativa elevada.
| Fatores associados a IGRA indeterminado |
|---|
| Residência em área endêmica para TBD |
| Uso de glicocorticoide e outros imunossupressores |
| Atividade da doença de base |
| Idade mais avançada |
| Baixa proteína e albumina séricas |
| Linfopenia |
| Proteína C-reativa elevada |
Certeza da evidência (GRADE): moderada. LOA: somando concordo fortemente e concordo, 97,5%.
Recomendações 7 e 8: repetir o rastreio ao longo do tempo
A recomendação 7 orienta que, se o teste PT/IGRA pré-tratamento é negativo, recomenda-se a repetição anual até o terceiro ano de tratamento, especialmente nos pacientes em uso de TNFi. Após esse período, indica-se vigilância clínica e epidemiológica durante o tratamento imunossupressor, independentemente da classe. Em pessoas com história prévia de tratamento de ITB ou TBD, o rastreio não deve ser repetido.
Os dados que sustentam isso: a taxa média de conversão após exposição a TNFi foi de 12,8% ao longo de média de 12,4 meses, e 4% dos que converteram desenvolveram TBD. O diagnóstico de TBD ocorre cedo, na maioria dos pacientes em menos de três anos após iniciar DMARDs, principalmente com TNFi. O Ministério da Saúde recomenda repetir o teste um ano após a introdução do imunossupressor, se os testes iniciais foram negativos.
| Situação de rastreio | Conduta de repetição |
|---|---|
| PT/IGRA pré-tratamento negativo | Repetir anualmente até o 3º ano, sobretudo com TNFi |
| Após o 3º ano | Vigilância clínica e epidemiológica, independentemente da classe |
| Qualquer teste positivo na repetição | Iniciar tratamento preventivo |
| História prévia de tratamento de ITB ou TBD | Não repetir o rastreio |
| Rastreio basal positivo com tratamento adequado de ITB | Não repetir PT ou IGRA |
A recomendação 8 estende essa lógica à troca de medicação: se é necessário mudar o fármaco, independentemente da classe, e há rastreio prévio negativo, o PT/IGRA deve ser realizado anualmente pelos próximos três anos, conforme a recomendação 7. A diretriz observa que, se o paciente está em TNFi e não desenvolve TBD, o risco pode reduzir ao longo do tempo se a troca for para um agente não TNFi; mas, se a troca for para outro TNFi, pode haver risco maior de TBD.
Certeza da evidência (GRADE) da recomendação 7: moderada (LOA 85%). Da recomendação 8: muito baixa (LOA 85%).
Recomendação 9: o impacto da vacina BCG
A vacina BCG, derivada de cepa atenuada de Mycobacterium bovis, pode causar reação cruzada com a PT, com proporção estimada de até 8,5 falsos-positivos para cada 100 vacinados. Há, porém, concordância entre os especialistas de que o efeito da BCG sobre a positividade da PT diminui após dois anos.
| Cenário de BCG | Conduta de rastreio de ITB |
|---|---|
| BCG aplicada nos 2 anos anteriores ao início do imunossupressor | IGRA é preferível à PT |
| BCG aplicada há mais de 2 anos | PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo deve ser interpretado como ITB; iniciar TPT após excluir TBD |
| Criança < 2 anos vacinada com BCG | Evitar PT como rastreio (alto risco de falso-positivo) |
A diretriz lembra que, no Brasil, a prática atual é apenas uma dose de BCG (embora a BCG repetida possa ser usada para hanseníase). Nesse cenário, uma PT positiva em paciente que vai iniciar DMARDs deve ser interpretada como ITB e o tratamento preventivo prescrito, independentemente da idade. O IGRA é o melhor teste para rastreio em vacinados com BCG no ano anterior, sobretudo na faixa pediátrica, mas a proporção de IGRA indeterminado é maior nas DIIM (mais frequente em lúpus).
Em locais de baixa renda, em que a realização rotineira de IGRA pode ser inviável, recomenda-se uma abordagem em dois passos: indicar o IGRA nos vacinados com BCG que tenham PT positiva, especialmente em crianças menores de cinco anos.
Na prática: a regra dos dois anos é o ponto cobrável. BCG recente (até 2 anos) confunde a PT, então prefere-se o IGRA. BCG antiga (mais de 2 anos) já não atrapalha, e uma PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo vale como diagnóstico de ITB, com tratamento preventivo após excluir a doença ativa.
Certeza da evidência (GRADE): baixa. LOA: 70% concordo fortemente e 30% concordo, somando 100%.
Quando iniciar o imunobiológico em relação ao tratamento da ITB
Um ponto que merece nota de fidelidade: esta diretriz não fixa, no corpo das nove recomendações, um número exato de dias ou semanas de tratamento preventivo a cumprir antes de liberar o imunobiológico. O que ela deixa explícito é o encadeamento lógico do raciocínio, resumido a seguir.
| Etapa | Conduta segundo a diretriz |
|---|---|
| 1. Rastrear | PT ou IGRA, raio-X de tórax e investigação de contato com TBD pulmonar/laríngea, em toda DIIM que vai imunossuprimir |
| 2. Excluir TBD ativa | Antes de qualquer tratamento preventivo, afastar doença ativa (sintomas e imagem) |
| 3. Indicar TPT se ITB | Diante de PT ≥ 5 mm, IGRA positivo, sequela em imagem ou exposição recente |
| 4. Não adiar o controle da DIIM | O tratamento da doença de base não deve ser postergado para realizar os dois testes |
| 5. Vigilância | Repetir PT/IGRA anualmente até o 3º ano se rastreio negativo, sobretudo com TNFi |
Note que a recomendação 5 é enfática em que o tratamento imunossupressor não deve ser adiado apenas para completar a investigação com os dois testes. O encadeamento prático que se extrai da diretriz é: rastrear, excluir TBD ativa, iniciar o tratamento preventivo quando indicado e, na sequência, conduzir o imunobiológico, com vigilância anual. Para o número exato de tomadas de TPT a cumprir antes do biológico, a referência é o protocolo nacional, e não esta diretriz.
Conduta na tuberculose ativa
A diretriz é, por escopo, voltada à infecção tuberculosa (ITB) e ao seu tratamento preventivo, não ao tratamento da TBD em curso. Ainda assim, ela deixa claros os pontos de articulação com a doença ativa, que sintetizamos abaixo.
| Situação | Conduta segundo a fonte |
|---|---|
| Suspeita de TBD ativa antes de imunossuprimir | Excluir TBD (clínica e imagem) antes de qualquer tratamento preventivo; o tratamento preventivo é para ITB, condição não infecciosa e sem doença |
| Imagem confundidora ou doença pulmonar associada | Solicitar TC de tórax e opinião de pneumologista/infectologista |
| Achado de sequela de TBD em paciente não tratado | Interpretar como ITB e oferecer tratamento preventivo, mesmo sem teste positivo |
| História de TBD prévia adequadamente tratada | Não repetir o rastreio de ITB |
O tratamento da TBD ativa em si, com esquema RIPE e demais condutas, segue o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, fora do escopo desta diretriz das DIIM.
Perguntas frequentes
Qual o ponto de corte da prova tuberculínica para indicar tratamento em quem usa imunossupressor?
O corte é de 5 mm. Pela diretriz, uma PT maior ou igual a 5 mm em paciente com doença imunomediada que usa ou vai usar DMARDs caracteriza infecção tuberculosa e indica tratamento preventivo, após excluir a tuberculose ativa. Não há evidência suficiente para reduzir esse corte abaixo de 5 mm nessa população.
PT ou IGRA: qual escolher no rastreio antes do biológico?
Ambos podem ser usados, pois não existe padrão-ouro na prática clínica. A PT é mais sensível (61% contra 43%) e o IGRA é mais específico (90% contra 82%). Na prática, o IGRA é preferível em quem recebeu BCG nos dois anos anteriores, justamente por não sofrer reação cruzada com a vacina. Não é obrigatório fazer os dois ao mesmo tempo, e o tratamento da doença de base não deve ser adiado para isso.
O que fazer diante de um IGRA indeterminado?
Repetir o teste o quanto antes. Se o resultado permanecer inconclusivo na repetição, deve-se considerar o tratamento preventivo. A taxa de IGRA indeterminado é maior em imunossuprimidos (até 31,5% nos estudos incluídos) e associa-se a fatores como uso de corticoide, atividade da doença, linfopenia e hipoalbuminemia.
Quando o tratamento preventivo é obrigatório?
Após excluir a tuberculose ativa, o tratamento preventivo é obrigatório diante de qualquer resultado positivo no rastreio: PT maior ou igual a 5 mm, IGRA positivo, sinais de sequela de tuberculose em imagem (em paciente não tratado) ou exposição recente a tuberculose pulmonar ou laríngea. As exceções são pessoas com história de tratamento prévio de tuberculose doença ou de infecção tuberculosa já tratada.
Por quanto tempo preciso repetir o rastreio depois de iniciar o imunobiológico?
Se o teste pré-tratamento foi negativo, repete-se PT ou IGRA anualmente até o terceiro ano de tratamento, especialmente nos pacientes em uso de inibidores de TNF. Após esse período, mantém-se vigilância clínica e epidemiológica. Quem tem história de tratamento prévio de infecção tuberculosa ou de tuberculose doença não precisa repetir o rastreio.
Como a vacina BCG interfere na interpretação dos testes?
A BCG pode causar falso-positivo na prova tuberculínica, mas esse efeito diminui após dois anos. Por isso, em vacinados com BCG nos dois anos anteriores ao início do imunossupressor, o IGRA é preferível à PT. Se a BCG foi aplicada há mais de dois anos, uma PT positiva ou IGRA positivo deve ser interpretado como infecção tuberculosa, com tratamento preventivo após excluir a doença ativa.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Rastrear sempre: toda doença imunomediada que vai iniciar imunossupressor deve ser rastreada para infecção tuberculosa, independentemente da classe do fármaco, no Brasil e em países de alta carga (recomendação 1).
- Tripé do rastreio: PT ou IGRA, raio-X de tórax e investigação de contato com TBD pulmonar/laríngea.
- Quatro gatilhos para tratamento preventivo: PT ≥ 5 mm, IGRA positivo, sequela de TBD em imagem (paciente não tratado) ou exposição recente a TBD. Basta um, após excluir a doença ativa (recomendação 2).
- Anti-TNF é o de maior risco: desmonta o granuloma; adalimumabe e infliximabe elevam a incidência de TBD em torno de 2,5 vezes em relação aos tsDMARDs.
- IL-17 e IL-23 são os mais seguros: efeito desprezível sobre o granuloma e baixa incidência de TBD.
- PT e IGRA são intercambiáveis: PT mais sensível, IGRA mais específico; não fazer os dois de rotina nem adiar o tratamento da doença de base para isso (recomendações 4 e 5).
- IGRA indeterminado: repetir o quanto antes; se persistir inconclusivo, considerar tratamento preventivo (recomendação 6).
- Repetição do rastreio: anual até o 3º ano se negativo, sobretudo com TNFi; depois, vigilância clínica e epidemiológica (recomendações 7 e 8).
- Regra dos dois anos da BCG: BCG recente favorece o IGRA; BCG há mais de 2 anos não atrapalha, e teste positivo vale como diagnóstico de ITB (recomendação 9).
- Opções de tratamento preventivo no Brasil: isoniazida, rifampicina ou a combinação isoniazida + rifapentina; doses e duração devem ser confirmadas no Manual do Ministério da Saúde.
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Aviso: este conteúdo tem finalidade educacional e de apoio à preparação para provas de título. Não substitui o julgamento clínico individualizado nem as bulas e protocolos institucionais. Doses, esquemas e indicações devem ser sempre confirmados na fonte original antes de qualquer decisão terapêutica.
Referência: de Souza VA, Caparroz ALMA, Trevisani VFM, et al. Brazilian recommendations for the management of tuberculosis infection in immune-mediated inflammatory diseases. Advances in Rheumatology. 2025;65:18. doi:10.1186/s42358-025-00449-4.