A obesidade ocupa posição central entre os determinantes da doença cardiovascular. A Diretriz Brasileira Baseada em Evidências de 2025, declaração de posicionamento conjunta de cinco sociedades (ABESO, SBD, SBC, SBEM e Academia Brasileira do Sono), reorganiza a abordagem terapêutica em torno de um eixo específico: a estratificação do risco cardiovascular do paciente com sobrepeso ou obesidade. Diferentemente de documentos prévios centrados apenas na eficácia da perda de peso, aqui a escolha do tratamento é dirigida pelo risco, refletindo o surgimento de medicações com benefício cardiovascular comprovado em desfechos duros.
Este artigo sintetiza as 25 recomendações da diretriz, com ênfase no eixo cardiometabólico, indicando para cada conduta a classe de recomendação (I, IIa, IIb ou III) e o nível de evidência (A, B ou C) tal como definidos no original. Vale a distinção: este é o documento com ângulo cardiovascular liderado pela SBC e cinco sociedades, distinto de guias farmacológicos voltados exclusivamente ao manejo do peso.
Por que o risco cardiovascular é o eixo
O racional epidemiológico é robusto. Entre onze fatores de risco analisados globalmente, o índice de massa corporal foi o que apresentou a maior associação com anos de vida perdidos por incapacidade, e cerca de dois terços das mortes relacionadas à obesidade são atribuíveis à doença cardiovascular. No Brasil, estima-se que 68% dos adultos tenham IMC igual ou superior a 25 kg/m² e que 31% dessa população viva com obesidade.
A influência da adiposidade sobre o coração é indireta, ao amplificar fatores de risco tradicionais como diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensão, mas também direta, pelo estado inflamatório que afeta a estrutura e a função cardíacas.
Diagnóstico: o IMC não basta
O IMC permanece a porta de entrada para a classificação, mas a diretriz reforça que ele é insuficiente como preditor isolado de risco cardiovascular. A obesidade abdominal, medida pela circunferência da cintura, mostra-se preditora independente de morbidade e mortalidade em qualquer categoria de IMC. Mesmo indivíduos com IMC abaixo de 30 kg/m² podem apresentar risco cardiometabólico elevado quando há acúmulo de gordura visceral associado à escassez de gordura subcutânea gluteofemoral.
| Medida | Para que serve |
|---|---|
| IMC | Porta de entrada da classificação; insuficiente isoladamente |
| Circunferência da cintura | Preditora independente de morbimortalidade em qualquer IMC |
| Relação cintura-quadril | Evidencia gordura visceral |
| Relação cintura-altura | Evidencia gordura visceral |
Na prática: não encerre a avaliação no IMC. Um paciente com IMC abaixo de 30 kg/m², mas com cintura aumentada, pode ter risco cardiometabólico alto por gordura visceral.
Estratificação do risco cardiovascular
O núcleo da diretriz está na definição do risco. A recomendação R1 estabelece que se deve avaliar e categorizar o risco de doença aterosclerótica cardiovascular (DASCV) e de insuficiência cardíaca (IC) em todos os adultos acima de 18 anos com sobrepeso ou obesidade, para orientar o tratamento.
Para quantificar o risco, R2 recomenda o escore PREVENT em pessoas com IMC menor que 40 kg/m² e idade entre 30 e 79 anos em prevenção primária, no modo que inclui o valor da HbA1c, avaliando tanto o risco DASCV total quanto o risco de IC em 10 anos. O PREVENT foi preferido às Pooled Cohort Equations por sua maior representatividade étnica, maior número de populações incluídas e melhor acurácia, incorporando desfechos ampliados e fatores ligados à obesidade, ao diabetes e à doença renal.
Cortes de risco DASCV (Tabela 3 da diretriz)
A partir desses elementos, R3 orienta categorizar o risco conforme os cortes abaixo.
| Categoria DASCV | Corte (risco em 10 anos) |
|---|---|
| Baixo | < 5% |
| Moderado | 5% a < 20% |
| Alto | ≥ 20% |
Observação da diretriz: para fins de simplificação, a categoria de risco moderado engloba os riscos originais limítrofe e intermediário.
Quem é alto risco independentemente do escore
São automaticamente classificados como alto risco DASCV, qualquer que seja o escore:
| Condição que define alto risco DASCV |
|---|
| IMC superior a 40 kg/m², ainda que assintomático |
| Diabetes tipo 2 há mais de 10 anos |
| Doença renal crônica estágio 3b |
| DASCV estabelecida |
| Combinação de obesidade, diabetes e hipertensão |
| Apneia obstrutiva do sono grave |
Quem é risco alto de IC
| Condição que define risco alto de IC |
|---|
| Fibrilação atrial |
| Doença renal crônica 3b |
| NT-proBNP ou BNP elevados |
| Escore PREVENT para IC em 10 anos ≥ 20% |
| DASCV estabelecida |
| Sintomas sugestivos de IC |
A diretriz detalha a reestratificação: pessoas em risco moderado pelo PREVENT, com história familiar de doença arterial coronariana precoce, devem realizar o escore de cálcio coronário por tomografia. Valores acima de 100 Ag sem diabetes, ou acima de 10 Ag com diabetes, reclassificam para risco alto. Para o rastreamento de IC, R4 (classe IIa, nível C) orienta considerar a dosagem de peptídeos natriuréticos (NT-proBNP ou BNP) ou método de imagem em pessoas com risco de IC alto, lembrando que o limiar habitual de NT-proBNP para exclusão de IC perde sensibilidade em indivíduos com IMC elevado.
| Recomendação | Conduta | Classe | Nível |
|---|---|---|---|
| R1 | Avaliar e categorizar risco DASCV e de IC em todo adulto com sobrepeso/obesidade | I | C |
| R2 | Aplicar escore PREVENT (com HbA1c) em IMC < 40 e idade 30-79, prevenção primária | I | C |
| R3 | Categorizar em DASCV baixo, moderado ou alto e IC alto | I | C |
| R4 | Considerar peptídeos natriuréticos ou imagem em risco de IC alto | IIa | C |
Metas de perda de peso
As metas ponderais são graduadas pela finalidade clínica. Esta distinção orienta diretamente a escolha terapêutica.
| Objetivo clínico | Meta | Recomendação | Classe | Nível |
|---|---|---|---|---|
| Reduzir fatores de risco (HAS, dislipidemia) e prevenir DM2 | Pelo menos 5% sustentado | R5 | I | A |
| Reduzir eventos cardiovasculares (risco moderado a alto) | Pelo menos 10% do peso máximo da vida | R6 | IIa | B |
| Reduzir recorrência de fibrilação atrial (paroxística ou permanente) | Pelo menos 10% sustentado | R7 | I | B |
A meta de 5% apoia-se nos estudos DPP e Look AHEAD, nos quais perdas modestas impactaram favoravelmente o perfil cardiometabólico. A meta de 10% baseia-se em análises do Look AHEAD, em que perdas iguais ou superiores a 10% no primeiro ano se associaram a risco cerca de 20% menor do desfecho primário composto, e no estudo SOS, que demonstrou, com a cirurgia bariátrica, reduções expressivas de eventos cardiovasculares e de mortalidade por DCV associadas a perdas superiores a 15% e sustentadas.
Na prática: trate a perda de peso como meta graduada, não uniforme. 5% para fatores de risco; 10% para reduzir eventos e na fibrilação atrial.
Mudança de estilo de vida
A modificação do estilo de vida é a base transversal do tratamento. R8 (classe I, nível A) recomenda dieta saudável e atividade física para todas as pessoas com sobrepeso ou obesidade, independentemente do risco cardiovascular. A intervenção deve combinar programa alimentar com distribuição adequada de macronutrientes e exercício aeróbico e resistido, idealmente conduzida por equipe multiprofissional com nutricionista, educador físico e psicólogo.
O aconselhamento nutricional foca na redução do tamanho das porções, no aumento de frutas e hortaliças, na limitação de álcool e ultraprocessados, com déficit energético inicial de 500 a 750 kcal por dia. Padrões como as dietas Mediterrânea e DASH servem de referência. Com fármacos de maior potência, o monitoramento da ingestão proteica torna-se relevante para evitar sarcopenia.
Na prática: a mudança de estilo de vida não deve postergar o início da terapia antiobesidade quando esta estiver indicada.
Farmacoterapia orientada pelo risco
A organização farmacológica segue cenários clínicos definidos pela estratificação. Os incretinomiméticos ocupam o centro do arsenal, com indicações específicas por cenário.
| Cenário clínico | Conduta | Recomendação | Classe | Nível | Ensaio(s) de apoio |
|---|---|---|---|---|---|
| Sobrepeso/obesidade com risco DASCV moderado ou alto | AR GLP-1 ou coagonista GLP-1/GIP | R9 | I | A | SCALE, STEP 1, SURMOUNT-1 |
| Impossibilidade de incretinomiméticos | Orlistate ou naltrexona/bupropiona | R10 | IIb | B | XENDOS, LIGHT |
| IMC ≥ 27, sem diabetes, DCV estabelecida | Semaglutida SC 2,4 mg (↓ morte CV, IAM, AVC) | R11 | I | B | SELECT |
| Obesidade e risco DASCV alto | NÃO usar sibutramina | R12 | III | B | SCOUT |
| DM2, obesidade/sobrepeso e risco DASCV alto | AR GLP-1 (lira, dula, sema SC/oral) | R13 | I | A | LEADER, SUSTAIN-6, REWIND, SOUL |
| DM2 com DRC e TFG ≥ 25 ml/min/1,73 m² | Semaglutida 1,0 mg (↓ eventos cardiorrenais) | R14 | IIa | B | FLOW |
Quanto à evidência: o STEP 1 com semaglutida 2,4 mg produziu perda de 16,9% do peso versus 2,4% no placebo em 68 semanas, e o SURMOUNT-1 com tirzepatida gerou perdas médias de 12,3%, 18,7% e 19,7% nas doses de 5, 10 e 15 mg, respectivamente. Na prevenção secundária, o SELECT incluiu 17.604 adultos com doença cardiovascular estabelecida e demonstrou redução de 20% em MACE (HR 0,80; IC 95% 0,72-0,90), com perda de peso média de apenas 9%, sugerindo benefício em parte independente da magnitude da perda ponderal. O FLOW demonstrou redução de 24% na mortalidade CV e renal e foi interrompido precocemente por eficácia; a semaglutida deve ser evitada quando a TFG cai abaixo de 15 ml/min/1,73 m².
Na prática: evite a sibutramina em paciente com risco DASCV alto (classe III, R12, com base no SCOUT). É conduta expressamente não recomendada.
Apneia obstrutiva do sono
| Cenário | Conduta | Recomendação | Classe | Nível |
|---|---|---|---|---|
| Obesidade e AOS moderada a grave | Perda de peso | R15 | I | C |
| AOS associada | Considerar liraglutida + MEV | R16 | IIb | B |
| AOS associada | Considerar tirzepatida + MEV (↓ gravidade ou remissão) | R17 | IIa | B |
A recomendação da tirzepatida apoia-se no estudo SURMOUNT-OSA, que motivou a aprovação do fármaco pelo FDA como primeiro medicamento para essa indicação em adultos com obesidade.
Obesidade e insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca é tratada como continuum, das fases de risco à doença estabelecida.
| Cenário de IC | Conduta | Recomendação | Classe | Nível | Ensaio(s) |
|---|---|---|---|---|---|
| Obesidade e IC estabelecida | Redução de peso (↑ qualidade de vida e função cardíaca) | R18 | I | A | — |
| ICFEp, IMC ≥ 30 | Semaglutida SC 2,4 mg/sem ou tirzepatida 5-15 mg/sem | R19 | I | A | STEP-HFpEF, STEP-HFpEF DM, SUMMIT |
| IC estabelecida, qualquer fração de ejeção | Inibidores de SGLT2 (↓ hospitalização e morte CV) | R20 | I | A | DELIVER, EMPEROR-Preserved, DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, SOLOIST-WHF |
| Obesidade e ICFEr (exceto NYHA IV) | Considerar AR GLP-1 para redução de peso | R21 | IIb | B | FIGHT, LIVE |
| Obesidade grau 3 e risco de IC alto | Semaglutida 2,4 mg ou tirzepatida 10-15 mg/sem | R22 | I | C | Opinião de especialistas |
| Obesidade, DM2 e alto risco de IC | Considerar iSGLT2 + AR GLP-1 (efeito aditivo na ICFEp) | R23 | IIa | B | — |
Na prática: não generalize o benefício dos AR GLP-1 a toda IC. Na ICFEr a recomendação é apenas classe IIb e exclui a classe funcional IV da NYHA. A restrição calórica nesses pacientes exige monitorização cuidadosa pelo risco de piora do estado catabólico e caquexia.
Cirurgia bariátrica e metabólica
A cirurgia entra como recurso quando o tratamento clínico se mostra insuficiente.
| Cenário | Conduta | Recomendação | Classe | Nível |
|---|---|---|---|---|
| IMC ≥ 35 com risco DASCV moderado a alto ou risco de IC alto, e tratamento clínico insuficiente | Indicar cirurgia bariátrica | R24 | I | B |
| IMC ≥ 35 com IC estabelecida | Considerar cirurgia, com avaliação cautelosa do risco cirúrgico | R25 | IIb | B |
A evidência de R24 vem de revisões sistemáticas e coortes populacionais que associaram a cirurgia à redução da mortalidade por todas as causas e cardiovascular, além de menor incidência de diabetes, hipertensão e dislipidemia, e de reduções expressivas de MACE e de IC congestiva em seguimentos longos. Na ausência de ensaios randomizados específicos, a indicação na prevenção de eventos deve considerar o benefício de longo prazo em pacientes sem acesso ou resposta sustentada às terapias atuais.
Para R25, a diretriz registra que segurança e eficácia a longo prazo da cirurgia em pacientes com IC ainda não estão plenamente estabelecidas, recomendando decisão individualizada e abordagem multidisciplinar.
Acompanhamento e populações especiais
O acompanhamento deve verificar a sustentação das metas ponderais e a evolução dos fatores de risco que motivaram a estratificação inicial. A diretriz dedica nota específica ao idoso, ressaltando a maior prevalência de obesidade sarcopênica, fragilidade, múltiplas comorbidades e polifarmácia, o que exige individualização das metas de perda de peso. O benefício cardiovascular dos AR GLP-1 foi consistente entre as faixas etárias, embora os indivíduos acima de 75 anos estejam sub-representados nos ensaios.
No plano da saúde pública, o documento reconhece que não há, no momento, tratamento farmacológico antiobesidade disponível no SUS e propõe que a priorização das intervenções de comprovada eficácia para os grupos de maior risco cardiovascular auxilie a alocação de recursos.
Perguntas frequentes
Por que a Diretriz SBC 2025 muda o foco da perda de peso para o risco cardiovascular? Porque surgiram medicações com benefício cardiovascular comprovado em desfechos duros. Diante disso, a escolha terapêutica passa a ser dirigida pela estratificação do risco, e não apenas pela magnitude da perda de peso, para otimizar a resposta clínica.
Qual escore de risco a diretriz recomenda e em quem? O escore PREVENT, no modo que inclui a HbA1c, em pessoas com IMC menor que 40 kg/m² e idade entre 30 e 79 anos em prevenção primária. Ele avalia tanto o risco DASCV total quanto o risco de IC em 10 anos.
Quais são os cortes de risco DASCV? Baixo abaixo de 5%, moderado de 5% a menos de 20% e alto igual ou superior a 20% em 10 anos. Além disso, condições como IMC acima de 40 kg/m², diabetes tipo 2 há mais de 10 anos, DRC 3b, DASCV estabelecida e a tríade obesidade/diabetes/hipertensão classificam diretamente como alto risco.
A semaglutida tem indicação em prevenção secundária mesmo sem diabetes? Sim. A semaglutida subcutânea 2,4 mg é recomendação classe I (R11) em indivíduos com IMC igual ou superior a 27 kg/m², sem diabetes, com doença cardiovascular estabelecida, para reduzir morte CV, infarto e AVC, com base no estudo SELECT.
Qual medicação antiobesidade é contraindicada no alto risco cardiovascular? A sibutramina (classe III, R12), com base no estudo SCOUT, que evidenciou maior incidência de desfecho cardiovascular primário no grupo da sibutramina.
O benefício dos GLP-1 vale para toda insuficiência cardíaca? Não. Na ICFEp são classe I (R19). Na ICFEr, a recomendação é apenas classe IIb e exclui a classe funcional IV da NYHA (R21), com alerta para o risco de agravar o estado catabólico. Os iSGLT2 são classe I na IC independentemente da fração de ejeção (R20).
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- A diretriz reorganiza o manejo da obesidade em torno da estratificação do risco cardiovascular, não da perda de peso isolada. Avaliar e categorizar o risco DASCV e de IC em todo adulto com sobrepeso ou obesidade é recomendação classe I (R1).
- O escore PREVENT, no modo com HbA1c, é a ferramenta recomendada para prevenção primária em IMC menor que 40 kg/m² e idade de 30 a 79 anos (R2). Risco DASCV: baixo abaixo de 5%, moderado de 5% a menos de 20%, alto igual ou superior a 20% em 10 anos.
- IMC acima de 40 kg/m², diabetes tipo 2 há mais de 10 anos, DRC 3b, DASCV estabelecida e a tríade obesidade/diabetes/hipertensão classificam diretamente como risco alto.
- O IMC isolado é insuficiente; circunferência da cintura, relação cintura-quadril e cintura-altura ajudam a evidenciar gordura visceral.
- Metas: pelo menos 5% para reduzir fatores de risco (classe I, R5); pelo menos 10% do peso máximo para reduzir eventos CV (classe IIa, R6) e na fibrilação atrial (classe I, R7).
- AR GLP-1 ou coagonista GLP-1/GIP é recomendação classe I para risco DASCV moderado ou alto (R9). Semaglutida 2,4 mg é classe I na prevenção secundária com IMC igual ou superior a 27 kg/m² sem diabetes (R11), apoiada no SELECT.
- Na IC com fração de ejeção preservada, semaglutida 2,4 mg ou tirzepatida são classe I (R19); iSGLT2 são classe I na IC independentemente da fração de ejeção (R20).
- Cirurgia bariátrica é classe I para IMC igual ou superior a 35 kg/m² com risco DASCV moderado a alto ou risco de IC alto, quando o tratamento clínico for insuficiente (R24).
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Este conteúdo tem finalidade educacional e de apoio à preparação para concursos médicos, não substituindo a leitura integral da diretriz nem o julgamento clínico individualizado.
Referência: Saraiva JFK, Valerio CM, Rached FH, et al. Diretriz Brasileira Baseada em Evidências de 2025 para o Manejo da Obesidade e Prevenção de Doenças Cardiovasculares e Complicações Associadas à Obesidade: Uma Declaração de Posicionamento de Cinco Sociedades Médicas (ABESO, SBD, SBC, SBEM e Academia Brasileira do Sono). Arq Bras Cardiol. 2025;122(9):e20250621.