A artrite reumatoide (AR) é a doença reumática inflamatória crônica mais cobrada no TECM, e seu manejo medicamentoso evoluiu de forma consistente nas últimas décadas. A European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) revisa suas recomendações a cada três anos, e a atualização de 2025 (publicada nos Annals of the Rheumatic Diseases, volume 85, em 2026) traz mudanças relevantes na estrutura do algoritmo, mantendo o eixo central: começar com metotrexato (MTX) associado a glicocorticoide (GC) de curta duração, mirar a remissão e escalonar para terapias avançadas quando o alvo não é atingido.
Este artigo organiza, de forma didática, os 5 princípios gerais e as 9 recomendações da força-tarefa de 2025, com ênfase nos pontos de maior valor para a prova e para a prática: estratégia treat-to-target, fases do tratamento, uso e desescalonamento de corticoides e segurança dos inibidores de JAK.
Por que a versão 2025 importa
Embora nenhuma nova classe de fármaco tenha sido aprovada para AR na Europa ou nos EUA desde a atualização de 2022, vários ensaios estratégicos foram conduzidos e permitiram esclarecer pontos que antes se baseavam apenas em opinião de especialistas. A força-tarefa de 2025 foi a maior já reunida (50 participantes, com representação global) e, pela primeira vez na história dessas recomendações, todos os itens receberam nível de concordância (LoA) médio superior a 9 em 10.
Duas mudanças estruturais merecem destaque desde já:
- As antigas recomendações 4 e 5 (MTX e demais csDMARDs) foram fundidas em uma única recomendação sobre a primeira estratégia de tratamento.
- A estratificação por fatores de mau prognóstico, que antes definia quem iria para outro csDMARD ou para terapia avançada, foi abandonada.
Na prática: o conceito de “fatores de mau prognóstico” não desapareceu da reumatologia. O que mudou é que, segundo a EULAR 2025, a resposta insuficiente ao MTX associado a GC já é, por si só, um sinal de mau prognóstico — então não é mais necessário estratificar formalmente para decidir o próximo passo.
Os 5 princípios gerais (overarching principles)
Os princípios gerais (OAPs) são afirmações sobre cuidado centrado no paciente. Não recebem nível de evidência nem força de recomendação — refletem boas práticas clínicas. Os cinco da versão 2022 foram mantidos, com ajustes mínimos de redação.
| Princípio geral | LoA (0-10) | |
|---|---|---|
| A | O tratamento da AR visa o melhor cuidado e deve basear-se em decisão compartilhada entre paciente e reumatologista. | 9,98 ± 0,14 |
| B | As decisões de tratamento baseiam-se na atividade da doença, em questões de segurança e em outros fatores do paciente, como comorbidades e progressão do dano estrutural. | 9,88 ± 0,44 |
| C | Reumatologistas são os especialistas que devem cuidar primariamente dos pacientes com AR. | 9,72 ± 0,57 |
| D | Os pacientes precisam de acesso a múltiplos fármacos com diferentes mecanismos de ação; podem necessitar de várias terapias sucessivas ao longo da vida. | 9,94 ± 0,24 |
| E | A AR gera altos custos individuais, médicos e sociais, todos a serem considerados no manejo pelo reumatologista. | 9,58 ± 0,73 |
Na prática: o princípio B é a base conceitual da nova estrutura — a decisão terapêutica leva em conta atividade da doença, segurança e fatores do paciente. Foi com base nesse princípio que a força-tarefa retirou a estratificação prognóstica do algoritmo, por entendê-la já contemplada na avaliação individual antes de iniciar qualquer fármaco.
A estratégia treat-to-target (T2T)
O eixo de todo o tratamento é o tratamento orientado ao alvo (treat-to-target). O alvo é a remissão (segundo as definições ACR-EULAR) em todos os pacientes, especialmente nos de doença precoce, nos quais a remissão é atingida com mais frequência. A baixa atividade de doença é alvo alternativo aceitável, sobretudo em doença de longa data já tratada com um ou mais DMARDs.
Pontos cruciais para a prova:
- A remissão deve ser definida pelos critérios booleanos ou de índice (CDAI, SDAI) da ACR-EULAR.
- O uso do DAS28 para definir remissão foi desencorajado, pois é fortemente influenciado por articulações dolorosas e por reagentes de fase aguda (VHS/PCR). Fármacos que atuam na via da IL-6 (incluindo os JAKi, que interferem na sinalização da IL-6) reduzem os reagentes de fase aguda mesmo sem melhora clínica, gerando taxas de remissão superestimadas pelo DAS28.
- A meta de tempo do T2T é precisa: redução de pelo menos 50% da atividade da doença em 3 meses e atingimento do alvo em 6 meses.
| Parâmetro | Definição EULAR 2025 |
|---|---|
| Alvo principal | Remissão sustentada (ACR-EULAR) |
| Alvo alternativo | Baixa atividade de doença |
| Instrumentos de remissão | Booleano, CDAI, SDAI |
| Instrumento desencorajado | DAS28 |
| Resposta esperada em 3 meses | ≥ 50% de redução da atividade |
| Atingimento do alvo | Até 6 meses |
Monitoramento (recomendação 3)
A recomendação 3 (LoE 1a; SoR A; LoA 9,46 ± 0,84) orienta o monitoramento da atividade da doença:
- Doença ativa: monitorar a cada 1 a 3 meses.
- Ajuste de terapia: se não houver melhora em, no máximo, 3 meses após o início, ou se o alvo não for alcançado em 6 meses.
- Alvo sustentado: o monitoramento pode ser menos frequente (a cada 6 meses ou menos), desde que o paciente esteja informado sobre os sinais de surto (flare).
O monitoramento de atividade inclui avaliação clínica (especialmente contagem articular), marcadores inflamatórios como a PCR e informação relatada pelo paciente. Quanto ao monitoramento de segurança laboratorial, a força-tarefa observou que os eventos adversos ocorrem com mais frequência nos primeiros 3 a 6 meses; após esse período de tolerância ao fármaco, exames laboratoriais semestrais ou menos frequentes tendem a ser suficientes, salvo comorbidades específicas.
As 9 recomendações com nível de evidência e força
| Nº | Recomendação (resumo) | LoE | SoR | LoA |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Iniciar DMARDs assim que o diagnóstico de AR for feito. | 1a | A | 9,92 ± 0,34 |
| 2 | Mirar remissão sustentada ou baixa atividade em todo paciente. | 1a | A | 9,82 ± 0,44 |
| 3 | Monitorar atividade de forma frequente na doença ativa (1-3 meses); ajustar se não houver melhora em 3 meses ou alvo não atingido em 6 meses. | 1a | A | 9,46 ± 0,84 |
| 4 | MTX deve fazer parte da primeira estratégia; se contraindicado ou intolerância precoce, considerar leflunomida ou sulfassalazina. | 1a | A | 9,38 ± 0,95 |
| 5 | GCs de curto prazo ao iniciar/trocar csDMARDs, em diferentes regimes e vias, com desmame e suspensão tão rápido quanto clinicamente viável. | Eficácia 1a; Segurança 2a | Eficácia A; Segurança B | 9,28 ± 1,03 |
| 6 | Se o alvo não é atingido com csDMARD, adicionar um bDMARD; JAKi pode ser considerado, mas com atenção aos fatores de risco pertinentes. | Eficácia 1a | Eficácia A | 9,48 ± 0,71 |
| 7 | b/tsDMARDs devem ser combinados com csDMARD; quem não pode usar csDMARD como comedicação pode ter vantagem com inibidores da via da IL-6 e JAKi. | Eficácia 1a (+5); Segurança 3 (IL-6R 1b) | A (+D); B (IL-6R C) | 9,48 ± 0,74 |
| 8 | Se um b/tsDMARD falhou, considerar outro b/tsDMARD; após falha de inibidor de TNF ou de receptor de IL-6, usar outro mecanismo ou um segundo agente anti-TNF/anti-IL-6R. | 2b; 5 | B; D | 9,62 ± 0,6 |
| 9 | Após suspender GCs e com remissão sustentada, manter os DMARDs (b/tsDMARDs e/ou csDMARDs); a redução de dose pode ser considerada. | 1b | A | 9,56 ± 0,79 |
LoE = nível de evidência; SoR = força de recomendação; LoA = nível de concordância (média ± DP).
As fases do tratamento
A EULAR organiza as recomendações em um algoritmo de fases. A lógica é progressiva: começa-se simples e barato, com escalonamento orientado pela falha em atingir o alvo.
Fase 1 — MTX mais glicocorticoide ponte
A primeira estratégia (recomendação 4) tem o MTX como pilar. Em caso de contraindicação ou intolerância precoce ao MTX, consideram-se leflunomida ou sulfassalazina. A EULAR mantém a preferência por iniciar com MTX por razões de eficácia e segurança, mas reconhece que o reumatologista pode optar por outro csDMARD no contexto da decisão compartilhada.
Pontos firmes desta fase:
- Não há ensaio que demonstre superioridade de bDMARDs sobre MTX mais GC na AR inicial — clínica, funcional ou radiograficamente. Por isso, a evidência é contra o uso de bDMARDs como primeira estratégia.
- A terapia tripla (MTX, sulfassalazina e hidroxicloroquina) não mostrou eficácia superior ao MTX em monoterapia mais GC; houve, inclusive, vantagem numérica para o grupo MTX mais GC na progressão de dano articular.
- A suplementação adequada de folato é parte do manejo correto do MTX oral.
O glicocorticoide entra como terapia ponte (ver seção própria a seguir).
Fase 2 — adição de bDMARD ou JAKi
Quando o alvo não é atingido com a estratégia de csDMARD, a recomendação 6 orienta adicionar um bDMARD; os inibidores de JAK podem ser considerados, mas com os fatores de risco pertinentes levados em conta. Aqui está a grande mudança de 2025: não se estratifica mais por fatores de mau prognóstico.
A evidência por trás disso:
- A adição de outro csDMARD, comparada à adição de um bDMARD, tem persistência muito menor.
- A eficácia de csDMARDs em pacientes com resposta insuficiente ao MTX é limitada.
- A antiga recomendação de tratar pacientes sem fatores de risco com outra rodada de csDMARDs baseava-se essencialmente em opinião de especialistas.
Na prática: trocar ou adicionar outro csDMARD (mais GC) deixou de ser recomendação principal da EULAR, mas permanece como opção viável em países com menos recursos ou em situações específicas — a decisão cabe ao reumatologista, ao paciente e ao contexto econômico. O inegociável é a adesão ao T2T: independentemente do próximo passo, busca-se mais de 50% de redução da atividade em 3 meses e o alvo em 6 meses.
A recomendação 7 reforça que b/tsDMARDs devem ser combinados com um csDMARD. Para quem não pode usar csDMARD como comedicação, os inibidores da via da IL-6 e os JAKi podem ter vantagem sobre outros bDMARDs.
Fase 3 — falha de terapia avançada
A recomendação 8 cobre a falha de um b/tsDMARD: deve-se considerar outro b/tsDMARD. Se a falha foi de um inibidor de TNF ou de receptor de IL-6, o paciente pode receber um agente com outro mecanismo de ação ou um segundo inibidor de TNF/IL-6R.
Detalhes relevantes:
- Há dados observacionais positivos para ciclagem entre JAKi, embora não existam ensaios randomizados sobre isso.
- Um fármaco da mesma classe não deve ser usado uma terceira vez.
- O monitoramento terapêutico de fármacos (TDM) não é necessário no manejo da AR — um ensaio recente mostrou que não melhora desfechos em relação ao cuidado de rotina.
Glicocorticoides: ponte sim, manutenção não
A recomendação 5 é uma das mais consensuais (98% dos votos para mantê-la inalterada — a maior maioria já obtida em favor do uso de GC como ponte com csDMARDs). A mensagem é clara: GC de curto prazo ao iniciar ou trocar csDMARDs, em diferentes regimes e vias (oral ou parenteral, como intramuscular), com desmame e suspensão tão rápido quanto clinicamente viável.
| Aspecto do GC | Orientação EULAR 2025 |
|---|---|
| Indicação | Ao iniciar ou trocar csDMARDs (terapia ponte) |
| Duração | Curto prazo |
| Vias possíveis | Oral ou parenteral (ex.: intramuscular) |
| Conduta-chave | Desmame com objetivo de suspensão |
| Sinal de alerta | Se o GC é necessário para suprimir a atividade, considerar troca de DMARD |
Na prática: a terapia com DMARD só pode ser considerada bem-sucedida se a remissão ou baixa atividade for sustentada após a suspensão dos GCs. Se o paciente depende do corticoide para controlar a doença, isso indica que o DMARD precisa ser ajustado, não que o corticoide deva ser perpetuado.
Segurança dos inibidores de JAK
O posicionamento dos JAKi gerou debate intenso na força-tarefa, com propostas tanto de remover os alertas de segurança quanto de restringir os JAKi apenas após falha de bDMARDs. Nenhuma proposta obteve maioria suficiente, e o lugar dos JAKi permaneceu como decidido em 2022: no mesmo nível dos bDMARDs, mas apenas em pacientes nos quais os fatores de risco pertinentes foram considerados (81% votaram por não mudar essa parte).
Os fatores de risco a serem ponderados antes de usar JAKi, derivados do estudo ORAL-Surveillance (com tofacitinibe), envolvem risco cardiovascular (eventos cardiovasculares maiores — MACE), malignidades e eventos tromboembólicos.
| Inibidores de JAK (JAKi) citados | Considerações de segurança |
|---|---|
| Tofacitinibe, baricitinibe, filgotinibe, upadacitinibe | Considerar antes do uso: eventos cardiovasculares maiores (MACE), malignidades e eventos tromboembólicos |
Na prática: a EULAR 2025 menciona que dados observacionais nem sempre confirmaram as preocupações de segurança levantadas pelo ORAL-Surveillance e que uma subanálise post-hoc sugere que estatinas podem mitigar o risco cardiovascular do tofacitinibe — mas, na ausência de novos ensaios controlados, os alertas foram mantidos. Para a prova, a regra prática permanece: JAKi e bDMARDs estão no mesmo nível, com a ressalva da avaliação de risco cardiovascular, oncológico e tromboembólico para os JAKi.
Desescalonamento (tapering) em remissão sustentada
A recomendação 9 foi reforçada na atualização. Após a suspensão dos GCs e com remissão sustentada, recomenda-se manter os DMARDs (b/tsDMARDs e/ou csDMARDs). A redução de dose (ou aumento do intervalo entre doses, conforme o fármaco) pode ser considerada, especialmente após pelo menos 6 meses de remissão sustentada.
A mudança de redação foi deliberada: o termo agora deixa claro que continuar o DMARD é o padrão, porque a interrupção leva a surto na grande maioria dos pacientes, geralmente dentro de um ano.
Na prática: reduzir dose, sim; suspender o DMARD, não. A cura da AR é extremamente rara — mesmo pacientes em remissão sustentada tendem a recidivar quando o tratamento é interrompido.
A jornada do tratamento em uma visão única
| Fase | Quando | Conduta principal | Observações |
|---|---|---|---|
| Fase 1 | Ao diagnóstico | MTX (ou leflunomida/sulfassalazina) + GC ponte de curto prazo | Não usar bDMARD de primeira linha; folato com MTX |
| Fase 2 | Alvo não atingido com csDMARD | Adicionar bDMARD; JAKi como opção (avaliar risco) | Sem estratificação prognóstica; combinar com csDMARD |
| Fase 3 | Falha de b/tsDMARD | Outro b/tsDMARD ou outro mecanismo de ação | Não repetir a mesma classe pela terceira vez |
| Remissão sustentada | Após suspender GC | Manter DMARD; considerar redução de dose | Não suspender (risco de surto) |
Perguntas frequentes
Qual é o fármaco inicial de escolha no tratamento da artrite reumatoide segundo a EULAR 2025?
O metotrexato (MTX) deve fazer parte da primeira estratégia de tratamento, idealmente em combinação com glicocorticoide de curto prazo como terapia ponte. Em caso de contraindicação ao MTX ou intolerância precoce, consideram-se leflunomida ou sulfassalazina.
A EULAR 2025 ainda recomenda estratificar pacientes por fatores de mau prognóstico?
Não. A força-tarefa de 2025 abandonou a estratificação formal por fatores de mau prognóstico no algoritmo. Os fatores de risco continuam clinicamente válidos, mas entende-se que a resposta insuficiente ao MTX mais GC já é, por si só, um sinal de mau prognóstico que justifica avançar para terapia avançada.
O que significa, na prática, o alvo do treat-to-target?
Significa buscar redução de pelo menos 50% da atividade da doença em 3 meses e atingir o alvo (remissão ou, alternativamente, baixa atividade) em até 6 meses. Se isso não ocorre, a terapia deve ser ajustada. A remissão deve ser definida por critérios booleanos ou de índice (CDAI, SDAI), e o DAS28 é desencorajado para esse fim.
Os inibidores de JAK estão abaixo dos biológicos no algoritmo?
Não. Os JAKi estão no mesmo nível dos bDMARDs na fase 2, mas seu uso exige a consideração de fatores de risco pertinentes — eventos cardiovasculares maiores (MACE), malignidades e eventos tromboembólicos — derivados do estudo ORAL-Surveillance.
Por que não se deve usar o DAS28 para definir remissão?
Porque o DAS28 é fortemente influenciado por articulações dolorosas e por reagentes de fase aguda (VHS/PCR). Fármacos que atuam na via da IL-6, incluindo os JAKi, reduzem esses reagentes mesmo sem melhora clínica, levando a taxas de remissão superestimadas. As definições ACR-EULAR (booleana, CDAI, SDAI) são as preferidas.
Em remissão sustentada, posso suspender os DMARDs?
A recomendação é manter os DMARDs e, no máximo, considerar redução de dose ou aumento do intervalo entre doses após pelo menos 6 meses de remissão sustentada. A suspensão completa não é recomendada, pois leva a surto na grande maioria dos pacientes, em geral dentro de um ano.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Início precoce: iniciar DMARDs assim que o diagnóstico de AR é feito (recomendação 1).
- Alvo claro: remissão sustentada em todos os pacientes, com baixa atividade como alternativa aceitável; meta de ≥ 50% de redução em 3 meses e alvo em 6 meses.
- Fase 1: MTX (com folato) mais glicocorticoide ponte de curta duração; leflunomida ou sulfassalazina se MTX contraindicado.
- Sem bDMARD de primeira linha: nenhum ensaio mostrou superioridade de bDMARD sobre MTX mais GC na AR inicial.
- Fase 2 sem estratificação prognóstica: falha do alvo com csDMARD leva a adicionar bDMARD ou, com avaliação de risco, JAKi — sempre combinados a csDMARD.
- JAKi no mesmo nível dos bDMARDs, com ressalva de risco cardiovascular (MACE), malignidade e tromboembolismo.
- Glicocorticoide é ponte, não manutenção: desmame e suspensão tão rápido quanto possível; dependência de GC indica necessidade de trocar o DMARD.
- Fase 3: após falha de b/tsDMARD, trocar de mecanismo ou usar segundo agente da mesma classe-alvo; não repetir a mesma classe pela terceira vez.
- Tapering com cautela: manter os DMARDs em remissão sustentada; reduzir dose é opção, suspender não — risco de surto.
- TDM dispensável: o monitoramento terapêutico de fármacos não melhora desfechos na AR.
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Aviso: este conteúdo tem finalidade educacional e de apoio à preparação para concursos e provas de título. Não substitui a leitura integral da diretriz original nem o julgamento clínico individualizado. Sempre confirme condutas, doses e contraindicações nas fontes primárias e na bula dos fármacos.
Referência: Smolen JS, Edwards CJ, Konzett V, Laskou F, Aletaha D, Caporali R, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: 2025 update. Ann Rheum Dis. 2026;85:991−1009.