A epilepsia é uma das condições neurológicas mais frequentes na clínica geral. O risco de uma crise única ao longo da vida chega a 10% da população, e a epilepsia propriamente dita afeta de 1% a 2% das pessoas. Esta revisão, baseada no “In the Clinic” dos Annals of Internal Medicine (2025), organiza o que o clínico precisa dominar: como diferenciar crise de epilepsia, classificar a crise, conduzir a investigação após a primeira crise, escolher o fármaco antiepiléptico e orientar situações especiais como gestação e direção veicular.
Crise epiléptica versus epilepsia: as definições que caem na prova
Uma armadilha clássica é tratar “crise” e “epilepsia” como sinônimos. São conceitos distintos. A crise é um evento; a epilepsia é a tendência a crises recorrentes.
A Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) adotou em 2014 uma definição prática. Considera-se epilepsia quando há uma das seguintes condições:
| Critério ILAE 2014 para epilepsia | Detalhamento |
|---|---|
| 1. Duas ou mais crises não provocadas | Separadas por pelo menos 24 horas |
| 2. Uma crise não provocada com alto risco de recorrência | Probabilidade de novas crises semelhante à observada após duas crises não provocadas (≥ 60% nos próximos 10 anos) |
| 3. Diagnóstico de síndrome epiléptica | Conjunto de características de tipos de crise, achados de EEG e de imagem que tendem a ocorrer juntos |
O segundo critério é o mais sutil. Uma crise única, na presença de fatores como achado estrutural anormal na imagem cerebral ou descargas epileptiformes no EEG, pode elevar o risco de recorrência ao nível de quem já teve duas crises — autorizando o diagnóstico de epilepsia logo na primeira crise.
Na prática: uma crise não provocada com EEG epileptiforme ou lesão estrutural à imagem já pode caracterizar epilepsia, mesmo sem uma segunda crise. O conceito de risco de recorrência ≥ 60% é a chave dessa decisão.
O que significa “não provocada”
A ILAE define crise não provocada como aquela na ausência de um fator temporário ou reversível que reduza o limiar e produza a crise naquele momento.
- Crise associada a concussão, febre ou abstinência alcoólica é considerada provocada — e exclui o diagnóstico de epilepsia.
- Estímulos que desencadeiam crises reflexas (por exemplo, estímulos fóticos) ou causas que “produzem uma tendência duradoura a crises” (por exemplo, um tumor cerebral) não afastam o diagnóstico.
A ILAE ressalva que não reconhecer um fator provocador não significa que ele não exista.
Classificação das crises: focal, generalizada e início desconhecido
A classificação inicial baseia-se no local de início. Acertá-la é decisivo porque orienta o tratamento.
| Categoria | Subdivisão | Características |
|---|---|---|
| Focal (parcial) | Com preservação da consciência* | Manifestações motoras (abalos em um lado da face ou do corpo) ou não motoras (distúrbios emocionais súbitos, incapacidade de compreender a linguagem); a consciência pode ser preservada ou perdida |
| Com comprometimento da consciência† | ||
| Generalizada | Com manifestações motoras | Tônico-clônica, clônica ou tônica; também atônica e mioclônica |
| Sem manifestações motoras | Ausência | |
| Início desconhecido | — | Quando o início não pode ser determinado |
* Antes denominadas crises parciais simples. † Antes denominadas crises parciais complexas (ou focais discognitivas).
Pontos que merecem destaque:
- As crises de início generalizado estão sempre associadas à ausência de consciência.
- Nas crises focais, a consciência pode ser preservada ou perdida — daí a importância de avaliar a “consciência de si e do ambiente durante a crise, mesmo que o paciente não consiga se mover”.
- Uma crise tônico-clônica generalizada pode começar focal ou generalizada.
Na prática: abandone os termos antigos. “Crise parcial simples” virou crise focal com preservação da consciência; “crise parcial complexa” virou crise focal com comprometimento da consciência.
Causas, fatores de risco e gatilhos
Distinguir fatores que provocam a crise, fatores de risco para epilepsia e gatilhos é um diferencial em prova. Cerca de um terço a metade dos pacientes com epilepsia não tem causa identificada.
| Fatores que provocam crises | Fatores de risco para epilepsia | Gatilhos |
|---|---|---|
| Metabólicos: hipo/hipernatremia, hipo/hipercalcemia, hipomagnesemia, hipoglicemia, hiperamonemia/insuficiência hepática, uremia/insuficiência renal | Crises febris; história familiar (sobretudo parentes de 1º grau); meningite/encefalite prévia | Privação de sono† |
| Estruturais agudos: TCE agudo, meningite, encefalite, AVC, hipóxia/isquemia | Lesão estrutural cerebral prévia (AVC, tumor); TCE significativo prévio (perda de consciência ou amnésia > 30 min, lesão penetrante de crânio) | Febre |
| Substâncias: intoxicação ou abstinência alcoólica, drogas recreativas | Cirurgia cerebral prévia; prematuridade; lesão/asfixia ao nascimento, AVC | Estresse emocional |
| Medicamentos: abstinência de benzodiazepínico ou baclofeno, fluoroquinolonas, carbapenêmicos, cefepime, metronidazol, tramadol, meperidina, morfina, bupropiona, clozapina, lítio, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos típicos | Atraso do desenvolvimento neurológico; deficiência intelectual; causas genéticas (início na infância) | Hiperventilação, estímulo fótico; música, leitura, alimentação (apenas em epilepsias reflexas específicas); alterações hormonais (p. ex., menstruais) |
* Podem ser usados em pacientes com epilepsia se necessário. † A privação de sono em geral não desencadeia crises em pessoas sem epilepsia e não é considerada fator provocador.
Entre as causas adquiridas estão infecções do SNC (encefalite, meningite, HIV, neurocisticercose, malária cerebral, infecções TORCH). A epilepsia mioclônica juvenil é a causa mais comum de epilepsia idiopática em adultos e costuma se manifestar na adolescência e no início da vida adulta. Aproximadamente um terço a metade dos pacientes não tem causa identificada.
Prognóstico e risco de recorrência após a primeira crise
A mortalidade dos pacientes com epilepsia é cerca do dobro da população geral. Mas o número que mais importa na decisão terapêutica é o risco de recorrência.
| Cenário | Risco de nova crise |
|---|---|
| Após uma crise única, aparentemente não provocada (adultos) | 21% a 45% |
| Após duas crises não provocadas (risco de uma terceira) | Aproximadamente 73% |
| Primeira crise por insulto cerebral subjacente (AVC, trauma) | Equivale ao risco de quem já teve duas crises |
Aumentam o risco de recorrência: crise durante o sono, achado anormal no EEG ou na neuroimagem, e insulto cerebral subjacente.
Na prática: iniciar tratamento após a primeira crise não melhora a probabilidade de remissão das crises em 3 anos quando comparado a aguardar uma segunda crise. Por outro lado, uma boa resposta ao primeiro fármaco é um dos mais fortes preditores de bom desfecho de longo prazo.
Dados de segurança a reter: afogamentos ocorrem em pacientes com epilepsia a uma taxa 10 vezes maior que na população geral. A morte súbita inesperada na epilepsia (SUDEP) ocorre em aproximadamente 1,4 em 1000 adultos com epilepsia por ano, com fatores de risco como frequência de crises tônico-clônicas, crises noturnas, viver/dormir sozinho e não adesão à medicação.
Investigação: exames laboratoriais, neuroimagem e EEG
A avaliação da primeira crise costuma ocorrer no pronto-socorro. O objetivo é triplo: identificar causas, estimar o risco de recorrência e excluir mímicas de crise.
Roteiro laboratorial e de imagem
| Situação | Investigação recomendada |
|---|---|
| Primeira crise | Anamnese e exame físico; glicose, sódio, cálcio, fósforo, magnésio, ureia (BUN), creatinina e álcool séricos; provas hepáticas; hemograma completo; rastreamento toxicológico; teste de gravidez em mulheres em idade fértil. Punção lombar se febril, rigidez de nuca ou imunossupressão. Eletroencefalograma. TC ou RM de crânio. Considerar teste de HIV. |
| Crise de escape (breakthrough) | Mesma anamnese e exames acima, mais níveis séricos (vale) do anticonvulsivante. Avaliação de infecção (urinálise, radiografia de tórax, punção lombar conforme indicado). Sem necessidade de neuroimagem, exceto se o tipo de crise for novo ou houver mudança nos sintomas/frequência. EEG se o paciente não retornar ao basal. |
Sobre a neuroimagem: a RM é o exame ideal para a primeira crise, com TC de crânio como alternativa quando a RM não está disponível. Em pacientes com crises recorrentes, deve-se garantir que uma RM de alta resolução tenha sido obtida no último ano.
Sobre a prolactina: um nível elevado sugere crise, mas não distingue crise epiléptica de síncope. Só é confiável se colhido 10 a 20 minutos após o episódio — o que raramente acontece a tempo. Por isso, dosar prolactina não é recomendado de rotina.
Quando e qual EEG solicitar
O EEG deve ser feito em qualquer paciente em que se suspeite de crise ou epilepsia. Há três tipos não invasivos:
| Tipo de EEG | Características | Rendimento |
|---|---|---|
| EEG de rotina (rEEG) | 20 a 40 minutos de registro; mais facilmente obtido em consultório ou PS | Sensibilidade de um único rEEG: apenas 30% a 50%. Descargas interictais (espículas, ondas agudas) sugerem capacidade de ter crises, mas aparecem em ~3% de pessoas sem epilepsia |
| EEG ambulatorial (aEEG) | Registro contínuo ambulatorial por vários dias; paciente marca os eventos | Maior chance de captar crise eletrográfica (26% superior ao EEG único) |
| EEG contínuo (cEEG) | Padrão-ouro para diagnóstico; ambulatorial ou hospitalar, com captura de evento | Pode dar falso-negativo, sobretudo em uso de fármaco antiepiléptico; usado também para localizar foco antes de cirurgia |
Na prática: um rEEG normal não exclui epilepsia — sua sensibilidade é de 30% a 50%. Por outro lado, descargas epileptiformes em ~3% de pessoas sem epilepsia significam que o EEG isolado não “confirma” que o episódio foi crise. O cEEG é o padrão-ouro, mas pode ser falso-negativo sob medicação.
Dada a grande quantidade de mímicas de crise, muitos clínicos encaminham a primeira crise ao neurologista geral para confirmar o diagnóstico e classificar o tipo de crise.
Quando tratar e como escolher o fármaco antiepiléptico
A decisão de iniciar fármaco antiepiléptico (FAE, ou ASM na sigla em inglês) após uma única crise depende de fatores de risco adicionais: AVC ou lesão cerebral prévia, EEG ou imagem anormais e se a crise foi provocada. Para crises não provocadas recorrentes, o tratamento é recomendado.
Princípios da escolha
Há mais de 20 FAEs aprovados, mas poucos estudos diretos comparam um com o outro. A maioria dos ensaios estudou crises de início focal — o tipo mais comum em adultos — de modo que a maior parte dos FAEs tem eficácia comprovada para crises focais. Muitos fármacos novos foram testados apenas como terapia adicional (add-on), nunca em monoterapia.
A escolha inicial deve considerar:
- Dados de eficácia disponíveis para aquele tipo de crise;
- Perfil de efeitos adversos;
- Teratogenicidade em mulheres em idade fértil;
- Interações medicamentosas.
Recomendações da revisão AAN/AES (2018)
| Fármaco | Recomendação | População |
|---|---|---|
| Lamotrigina | Deve ser considerada (nível B) | Adultos com epilepsia focal de início recente |
| Levetiracetam e zonisamida | Podem ser considerados (nível C) | Adultos com epilepsia focal de início recente |
| Lamotrigina | Pode ser considerada (nível B) | Pacientes com 60 anos ou mais |
| Gabapentina | Pode ser considerada (nível C) | Pacientes com 60 anos ou mais |
A revisão concluiu que lamotrigina, levetiracetam e zonisamida podem ser considerados FAEs de primeira linha para “pacientes com epilepsia focal de início recente ou crises tônico-clônicas generalizadas não classificadas”.
Na prática: no pronto-socorro, o levetiracetam costuma ser o primeiro FAE porque tem formulação intravenosa (permite carga rápida), é eliminado predominantemente pelos rins e tem mínimo potencial de interação medicamentosa.
Quando o primeiro agente falha ou causa efeitos adversos inaceitáveis, indica-se um segundo agente — como adjuvante ou com cross-taper para monoterapia. Se as crises não respondem à monoterapia, pode ajudar adicionar um segundo agente com mecanismo de ação diferente. O primeiro ou segundo fármaco prescrito é ineficaz em até um terço dos pacientes, e a chance de liberdade de crises diminui a cada FAE malsucedido.
Monitorização e efeitos adversos
A dosagem sérica (monitorização terapêutica) nem sempre ajuda no ajuste: alguns pacientes têm efeitos dose-dependentes mesmo em “valores terapêuticos”, outros toleram valores supraterapêuticos sem efeitos. É útil documentar a concentração sérica depois de identificada a dose eficaz, para decisões futuras.
Todos os FAEs atravessam a barreira hematoencefálica e podem causar efeitos semelhantes aos do álcool: fadiga, visão borrada ou dupla, fala arrastada, confusão, incoordenação e ataxia. Para mitigar, recomenda-se tomar o FAE dentro de 10 minutos do início ou do fim de uma refeição, com titulação mais gradual que a aprovada pela FDA e vigilância de sinais de supermedicação (nistagmo, sinais cerebelares, ataxia de marcha).
Alertas específicos:
- Levetiracetam: efeitos adversos peculiares incluem irritabilidade, insônia, depressão, ansiedade e, raramente, psicose.
- Lamotrigina: tarja preta para síndrome de Stevens-Johnson e alerta mais recente da FDA sobre alterações de ritmo e condução cardíaca; quanto ao risco de reação cutânea grave (síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica – SJS/NET), o risco descrito (44 casos por 100.000 expostos) foi semelhante ao da fenitoína (46 casos por 100.000 expostos).
Dispositivos e cirurgia na epilepsia refratária
Para a epilepsia clinicamente refratária, há opções além dos fármacos.
| Opção | Indicação e características |
|---|---|
| Estimulador do nervo vago (VNS) | Terapia adicional em adultos e crianças com crises focais para bilaterais tônico-clônicas e em refratários não candidatos a cirurgia ressectiva. Gerador implantado no tórax, eletrodo no nervo vago esquerdo. Pode ser ativado por ímã externo. Efeitos adversos: rouquidão, dor, sensação de falta de ar |
| Neuroestimulação responsiva (RNS) | Gerador implantado na calota craniana com eletrodos no/sobre o cérebro; entrega estímulo em resposta a padrões ictais. Pode melhorar o controle e reduzir o uso de FAE. Efeitos adversos ligados ao implante (hemorragia intracraniana, infecção) |
| Cirurgia ressectiva | Deve ser considerada em todos os pacientes com epilepsia clinicamente refratária. Remove o foco epileptogênico quando todas as crises se originam de uma região não funcional. Riscos: hemorragia intracraniana, infecção, novo déficit neurológico. Estudos sugerem melhor desfecho com menor duração da epilepsia — justificando consideração mais precoce |
Levetiracetam e EEG no pronto-socorro
No ambiente de emergência, o levetiracetam é frequentemente o primeiro FAE empregado justamente por dispor de formulação intravenosa, permitindo carga rápida, com eliminação renal e baixo potencial de interação. O cEEG hospitalar pode ser necessário quando crises prolongadas ou recorrentes levam à hospitalização emergencial, e também para permitir a descontinuação monitorada de FAEs.
Na prática: diante de uma crise que não cede ou de um paciente que não retorna ao basal, o EEG (preferencialmente contínuo) é parte da avaliação — o cEEG é o exame de escolha para documentar focos do SNC e identificar estado de mal não convulsivo.
A revisão também chama atenção para FAEs associados a estado de mal não convulsivo ou encefalopatia mesmo em pessoas sem história de epilepsia, reforçando a vigilância clínica durante ajustes de dose.
Situações especiais: mulheres, gestação e contracepção
Como a taxa de gravidez não planejada em mulheres com epilepsia é semelhante à da população geral, é imperativo orientar contracepção até que a gravidez seja desejada e prescrever FAEs de menor risco fetal.
| Tema | Conduta |
|---|---|
| FAEs de menor risco fetal | Lamotrigina e levetiracetam demonstraram baixo risco |
| Contracepção | Preferir métodos reversíveis de longa duração (p. ex., DIU): muitos FAEs que interferem no P450 reduzem a eficácia de contraceptivos hormonais, e estes podem reduzir a eficácia de FAEs metabolizados pelo P450 |
| Durante a gestação | Se o FAE controlava as crises antes, pode manter eficácia desde que se preservem níveis terapêuticos; várias alterações gestacionais reduzem os níveis séricos (indução hepática, aumento da depuração de creatinina, mudanças na ligação proteica e no volume de distribuição). Monitorar níveis de perto e ajustar dose conforme necessário |
| Amamentação | Considerada segura, desde que a paciente consiga sono adequado (p. ex., extraindo leite e dividindo as mamadas) |
| Complicações obstétricas | Evidência inconclusiva sobre aumento de prematuridade, hipertensão induzida pela gestação ou sangramento tardio |
Epilepsia catamenial: agrupamento de crises ligado ao ciclo reprodutivo. Quanto maior a razão estradiol-progesterona, maior a tendência a crises (que se agrupam antes da menstruação, antes da ovulação ou, em ciclos anovulatórios, ao longo de toda a segunda metade do ciclo). Progesterona ou anticoncepcionais orais podem reduzir as exacerbações cíclicas.
Na prática: valproato é relativamente contraindicado na gestação — a exposição intrauterina associa-se a teratogênese dose-dependente, redução do QI verbal e aumento do risco de autismo. Para mulheres em idade fértil, lamotrigina e levetiracetam são as opções de menor risco.
Comorbidades, segurança e direção veicular
Pacientes com epilepsia têm maior frequência de comprometimento cognitivo e de transtornos do humor. De 20% a 30% das pessoas com epilepsia têm depressão concomitante, e a coexistência aumenta em 3 vezes as tentativas de suicídio — por isso o rastreamento regular de depressão e suicidalidade é obrigatório. FAEs antigos (fenitoína, carbamazepina, valproato, fenobarbital) podem perturbar a homeostase do cálcio e aumentar o risco de osteopenia/osteoporose, justificando densitometria óssea periódica.
Direção veicular
Este é o tema de aconselhamento mais delicado, pela implicação no trabalho e no transporte.
- Não há método confiável para prever quem terá crise ao dirigir, nem estudos bem desenhados que provem conclusivamente maior taxa de acidentes em motoristas com epilepsia.
- Ainda assim, os privilégios de direção costumam ser restritos até um intervalo livre de eventos que varia de alguns meses a até 2 anos, dependendo do estado/jurisdição.
- As restrições baseiam-se sobretudo em episódios de alteração da consciência, não em crises explicitamente.
- O clínico deve conhecer as regras de sua região e documentar o aconselhamento fornecido.
Retirada do tratamento
A diretriz da AAN recomenda discutir riscos e benefícios da retirada do FAE no marco de 2 anos livre de crises, reconhecendo que uma recorrência pode afetar os privilégios de direção.
Na prática: estratégias de segurança devem ser equilibradas para não estigmatizar. Vale enquadrá-las como recomendações gerais — capacete ao andar de bicicleta, nadar apenas com salva-vidas, válvulas de segurança em banheiras —, lembrando que pacientes subtratados têm 8 vezes mais queimaduras, fraturas e lesões dentárias.
Perguntas frequentes
Uma única crise já é epilepsia?
Não necessariamente. Pela ILAE, uma crise não provocada caracteriza epilepsia apenas quando o risco de recorrência é alto (≥ 60% em 10 anos), o que ocorre, por exemplo, na presença de EEG epileptiforme ou lesão estrutural. Sem esses fatores, o risco de recorrência após uma crise única é de 21% a 45%, e não se fecha o diagnóstico.
Devo iniciar fármaco antiepiléptico já na primeira crise?
Depende dos fatores de risco. Iniciar tratamento após a primeira crise não melhora a remissão em 3 anos comparado a aguardar a segunda crise. A decisão de tratar após crise única considera AVC ou lesão cerebral prévia, EEG ou imagem anormais e se a crise foi provocada. Para crises não provocadas recorrentes, o tratamento é recomendado.
Um EEG normal exclui epilepsia?
Não. A sensibilidade de um único EEG de rotina é de apenas 30% a 50%. O EEG contínuo é o padrão-ouro, mas pode dar falso-negativo, sobretudo em pacientes em uso de fármaco antiepiléptico. O diagnóstico permanece fundamentalmente clínico.
Qual fármaco antiepiléptico é o de primeira linha?
Lamotrigina, levetiracetam e zonisamida são considerados de primeira linha para epilepsia focal de início recente ou crises tônico-clônicas generalizadas não classificadas. No pronto-socorro, o levetiracetam costuma ser o primeiro pela formulação intravenosa, eliminação renal e baixo potencial de interação.
Quais FAEs são preferidos na mulher que pode engravidar?
Lamotrigina e levetiracetam, por demonstrarem baixo risco fetal. O valproato é relativamente contraindicado na gestação pela teratogênese dose-dependente, redução do QI verbal e aumento do risco de autismo. Prefira contracepção de longa duração (DIU) pelas interações com o P450.
Por quanto tempo o paciente fica proibido de dirigir?
Varia conforme a jurisdição: de alguns meses até 2 anos livre de eventos, baseando-se sobretudo em episódios de alteração da consciência. O clínico deve conhecer as regras locais e documentar o aconselhamento.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Crise não é epilepsia. Epilepsia exige duas crises não provocadas (≥ 24 h de intervalo), ou uma crise não provocada com risco de recorrência ≥ 60% em 10 anos, ou uma síndrome epiléptica.
- Classifique pelo início: focal, generalizada ou desconhecida. Crises generalizadas sempre cursam com perda de consciência; nas focais, a consciência pode ser preservada ou perdida.
- Risco de recorrência: 21% a 45% após uma crise única; ~73% após duas crises não provocadas. Sono, EEG/imagem anormais e insulto cerebral aumentam o risco.
- Investigação da primeira crise: laboratório metabólico e toxicológico, RM (ou TC se RM indisponível) e EEG. Prolactina não é recomendada de rotina.
- EEG normal não exclui epilepsia (sensibilidade de 30% a 50%); o cEEG é o padrão-ouro, mas pode ser falso-negativo sob medicação.
- Tratamento: primeira linha com lamotrigina, levetiracetam ou zonisamida; levetiracetam é o preferido no PS pela formulação IV. Até um terço não responde ao primeiro ou segundo fármaco.
- Mulheres em idade fértil: lamotrigina e levetiracetam têm baixo risco fetal; valproato é relativamente contraindicado na gestação.
- Segurança: rastrear depressão e suicidalidade (3x mais tentativas); orientar prevenção de afogamento (10x mais frequente) e SUDEP (1,4/1000/ano); restringir direção até intervalo livre de eventos de meses a 2 anos.
- Refratariedade: considerar VNS, RNS e cirurgia ressectiva; discutir retirada do FAE no marco de 2 anos livre de crises.
CM Xperts — preparação para o TECM
Conteúdo produzido pela equipe CM Xperts. Se você se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica, baixe gratuitamente o Mapa da Aprovação ou conheça o Estudo Dirigido TECM.
Aviso: este conteúdo tem finalidade educacional e de revisão para preparação ao TECM. Não substitui diretrizes institucionais, julgamento clínico individualizado nem a leitura do material-fonte na íntegra. Condutas devem ser adaptadas a cada paciente.
Referência: In the Clinic: Epilepsy. Annals of Internal Medicine. American College of Physicians, April 2025.