A hipertensão arterial (HA) segue como o principal fator de risco modificável para doença cardiovascular no Brasil e no mundo. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (DBHA) de 2025 traz mudanças relevantes em três frentes que afetam a prática diária: a classificação da PA, as metas pressóricas e a estratégia de início do tratamento. Este guia organiza o que mudou em relação à edição de 2020, com tabelas e quadros-resumo para facilitar o estudo e a consulta rápida.
Por que a diretriz importa
Dados do VIGITEL apontam prevalência média de 24,5% em adultos entre 2006 e 2019, com tendência de crescimento após a pandemia, chegando a 27,9% em 2023. Em amostras urbanas nas quais o diagnóstico incluiu a medida efetiva da PA, a prevalência média ronda os 36%. Em 2019, a HA foi o principal fator de risco responsável pela mortalidade total no país, e a OMS estimou que 54% das mortes cardiovasculares no Brasil seriam atribuíveis a ela.
Uma mudança metodológica vale o registro inicial. A DBHA 2025 abandonou o sistema de classes de recomendação (I, IIa, IIb, III) e níveis de evidência (A, B, C) e adotou a metodologia GRADE, que gradua separadamente a força da recomendação (FORTE ou FRACA) e a certeza da evidência (ALTA, MODERADA ou BAIXA). Ao longo deste texto, as recomendações são citadas exatamente nesses termos, conforme constam na diretriz.
Definição e classificação da pressão arterial
A definição de HA foi mantida em relação à DBHA 2020. Considera-se hipertenso o indivíduo com elevação persistente da PA sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou da PA diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, medida com técnica correta, em pelo menos duas ocasiões e na ausência de medicação anti-hipertensiva. A classificação se baseia no valor mais elevado, seja sistólico ou diastólico, aferido no consultório.
O que mudou foi a categorização dos valores. A diretriz de 2025 removeu a classificação de “PA ótima”: esse intervalo, antes considerado ideal, passou a integrar a “PA normal”, definida agora como PAS abaixo de 120 mmHg e PAD abaixo de 80 mmHg. A grande novidade é a categoria “Pré-hipertensão”, que passou a abranger o que as DBHA 2020 classificavam como “PA normal” e “Pré-hipertensão”. Na prática, valores de PAS entre 120 e 139 mmHg e/ou PAD entre 80 e 89 mmHg, parte deles antes considerada normal, são agora rotulados como pré-hipertensão. A intenção declarada é identificar precocemente indivíduos em risco e estimular intervenções mais proativas.
Tabela 1. Classificação da PA no consultório (a partir dos 18 anos)
| Classificação | PAS (mmHg) | PAD (mmHg) | |
|---|---|---|---|
| PA normal | < 120 | e | < 80 |
| Pré-hipertensão | 120 a 139 | e/ou | 80 a 89 |
| HA estágio 1 | 140 a 159 | e/ou | 90 a 99 |
| HA estágio 2 | 160 a 179 | e/ou | 100 a 109 |
| HA estágio 3 | ≥ 180 | e/ou | ≥ 110 |
A classificação se define pelo nível mais elevado, sistólico ou diastólico. Dois fenótipos merecem destaque: a HA sistólica isolada, definida por PAS maior ou igual a 140 mmHg com PAD abaixo de 90 mmHg, e a HA diastólica isolada, com PAS abaixo de 140 mmHg e PAD maior ou igual a 90 mmHg. Ambas são estadiadas em 1, 2 ou 3 conforme o valor da pressão que estiver alterada.
Na prática - A categoria “PA ótima” deixou de existir. - Valores de 120 a 139 e/ou 80 a 89 mmHg, antes em parte considerados normais, agora são pré-hipertensão. - Estadie sempre pelo maior valor entre PAS e PAD.
Diagnóstico: a medida correta e a PA fora do consultório
A medida da PA é o ponto de partida e deve ser feita em todas as consultas, com equipamentos validados e calibrados. O procedimento recomendado prevê paciente sentado por pelo menos 5 minutos, em ambiente silencioso e confortável, de bexiga vazia e sem falar, com as costas apoiadas, pernas descruzadas e pés no chão, sem ter fumado, ingerido alimentos ou cafeína nos 30 minutos anteriores e sem exercício físico nos 90 minutos prévios. O braço deve ficar nu e apoiado na altura do coração. O manguito é posicionado 2 a 3 cm acima da fossa cubital. Recomenda-se realizar três medidas com intervalo de 1 minuto entre elas, utilizando a média das duas últimas; se houver diferença superior a 10 mmHg entre as medidas, realizar aferições adicionais. Manguitos adequados ao tamanho e à forma do braço são indispensáveis para evitar sub ou superestimação, e em obesos com medida braquial difícil pode-se considerar a aferição no punho com aparelhos validados.
A diretriz reforça que a PA deve ser medida tanto no consultório quanto fora dele, por meio da monitorização ambulatorial (MAPA) e/ou da monitorização residencial (MRPA). Para validar o diagnóstico, são necessárias medidas repetidas em duas ou mais visitas, com intervalos de dias ou semanas, ou, alternativamente, a MAPA ou a MRPA. Há uma exceção prática importante: em pacientes com lesão de órgão-alvo (LOA) ou doença cardiovascular (DCV) estabelecida, esses achados já confirmam o diagnóstico, dispensando a medida fora do consultório.
Os pontos de corte diagnósticos variam conforme o método, e usá-los de forma intercambiável é um erro frequente.
Tabela 2. Cortes diagnósticos de HA por método
| Método | PAS (mmHg) | PAD (mmHg) | |
|---|---|---|---|
| Consultório | ≥ 140 | e/ou | ≥ 90 |
| MAPA 24 horas | ≥ 130 | e/ou | ≥ 80 |
| MAPA vigília | ≥ 135 | e/ou | ≥ 85 |
| MAPA sono | ≥ 120 | e/ou | ≥ 70 |
| MRPA | ≥ 130 | e/ou | ≥ 80 |
Confirmar o alcance da meta com medida fora do consultório por MAPA ou MRPA é recomendação FORTE, com certeza BAIXA. A MAPA e a MRPA devem ser priorizadas sempre que viável, por serem superiores à medida de consultório na predição de risco cardiovascular.
Hipertensão do avental branco e hipertensão mascarada
A hipertensão do avental branco (HAB) ocorre quando a PA é elevada no consultório (maior ou igual a 140 mmHg e/ou 90 mmHg), porém normal fora dele (abaixo de 130/80 mmHg na MRPA ou na MAPA de 24 horas). A prevalência varia entre 7 e 15% e é mais comum no estágio 1 e nas formas sistólica ou diastólica isoladas. A hipertensão mascarada (HM) é o oposto: PA normal no consultório, mas elevada fora dele. Sua prevalência varia entre 8 e 22%, sendo mais frequente em pacientes com fatores de risco adicionais, como diabetes e obesidade, e pode chegar a 62% no indivíduo pré-hipertenso. Em diabéticos, a HM parece ser mais bem identificada pela MAPA do que pela MRPA. Quando a PA é normal dentro e fora do consultório, fala-se em normotensão verdadeira; quando elevada nos dois cenários, em HA sustentada. Tanto a HAB quanto a HM associam-se a maior risco de desenvolver diabetes, LOA e eventos cardiovasculares no longo prazo.
Convém distinguir esses fenótipos do “efeito” do avental branco e do “efeito” de mascaramento, que se referem apenas à diferença numérica entre as medidas. O efeito do avental branco é significativo quando a PAS de consultório é maior ou igual a 20 mmHg acima da média da MAPA de 24 horas (ou maior ou igual a 15 mmHg em relação à MRPA), ou a PAD maior ou igual a 15 mmHg (MAPA) ou maior ou igual a 9 mmHg (MRPA). Em pacientes já tratados, a diretriz considera elevados os valores de consultório ou fora dele (MRPA ou MAPA de 24 horas) quando maiores ou iguais a 130 mmHg e/ou 80 mmHg, definindo os fenótipos não controlados (HAB não controlada e HM não controlada).
Na prática - Fenótipo (HAB/HM) é diagnóstico; efeito (avental branco/mascaramento) é só a diferença numérica entre medidas. - Suspeite de HM em pré-hipertensos, diabéticos e obesos. - Priorize MAPA ou MRPA sempre que possível.
Estratificação de risco cardiovascular
A pesquisa de fatores de risco cardiovascular (FRCV) e de LOA é recomendada idealmente em todos os pacientes no momento do diagnóstico, com repetição ao menos anual (recomendação FORTE, certeza BAIXA). A diretriz recomenda avaliar o risco cardiovascular utilizando o escore PREVENT (FORTE, ALTA) e estratificar o risco tanto em indivíduos com pré-hipertensão, para orientar o início do tratamento, quanto em pacientes já hipertensos, para personalizar o manejo e o direcionamento de metas (ambas FORTE, ALTA).
A estratificação combina o nível pressórico com a presença de FRCV, LOA ou DCV estabelecida. No estrato de PAS de 130 a 139 mmHg e/ou PAD de 80 a 89 mmHg, o risco é baixo sem fatores de risco, baixo com 1 ou 2 fatores e moderado com 3 ou mais fatores. No estágio 1 (PAS 140 a 159 e/ou PAD 90 a 99 mmHg), o risco vai de baixo, na ausência de fatores, a moderado e alto conforme o acúmulo de FRCV. No estágio 2 (PAS 160 a 179 e/ou PAD 100 a 109 mmHg), parte de baixo e chega a alto. Já no estágio 3 (PAS maior ou igual a 180 e/ou PAD maior ou igual a 110 mmHg), o risco é alto em todas as situações, mesmo sem fatores adicionais.
Há ainda condições que reposicionam o paciente independentemente do nível de PA: a presença de LOA, doença renal crônica (DRC) estágio 3 ou diabetes coloca o paciente em risco alto em qualquer estrato pressórico, enquanto DCV estabelecida ou DRC estágio 4 ou maior eleva o paciente a risco muito alto.
Metas pressóricas
A meta geral foi unificada e reduzida. A diretriz recomenda meta de PA abaixo de 130/80 mmHg para todos os pacientes com HA, independentemente de o risco cardiovascular ser baixo, moderado ou alto (FORTE, ALTA).
Tabela 3. Metas de PA por situação clínica
| Situação | Meta de PA | Graduação GRADE |
|---|---|---|
| Todos os hipertensos (qualquer risco) | < 130/80 mmHg | FORTE, ALTA |
| PA 130 a 139/80 a 89 mmHg com alto risco CV | < 130/80 mmHg | FORTE, ALTA |
| HA com DRC ou diabetes | < 130/80 mmHg | FORTE, ALTA |
| Doença arterial coronariana (DAC) | < 130/80 mmHg (até 120/70 sem aumento de risco) | n/a |
| Maioria dos idosos | < 130/80 mmHg | FORTE, ALTA |
| Intolerância à meta / idoso frágil ou muito idoso | Menor valor tolerado | FORTE, MODERADA (intolerância) |
Algumas situações específicas nuançam o alvo. Em pacientes com DAC, a diretriz admite que reduzir a PA até 120/70 mmHg não aumenta o risco cardiovascular, de modo que pacientes assintomáticos com PA abaixo desse valor não precisam interromper ou reduzir a medicação. Em idosos frágeis, muito idosos ou com condições que comprometam a expectativa de vida, recomenda-se reduzir a PA até o menor valor tolerado.
Tratamento não farmacológico
As medidas não medicamentosas (MNM) são recomendadas para todos os indivíduos com PA maior ou igual a 120/80 mmHg (FORTE, ALTA), ou seja, já a partir da faixa de pré-hipertensão. Entre as recomendações com força FORTE e certeza ALTA estão a redução do peso corporal em pacientes com obesidade, com impacto sobre PA e mortalidade; a redução da ingestão de sódio combinada ao aumento da ingestão de potássio dietético, com a ressalva de evitar a sobrecarga de potássio em pacientes com DRC; e a adoção da dieta DASH associada à prática de atividade física moderada. A diretriz reforça ainda, no conjunto de orientações para todos, não fumar, manter o índice de massa corporal entre 18 e 24 kg/m², baixa ingestão de álcool e práticas de espiritualidade com controle do estresse.
Tratamento farmacológico
O início do tratamento medicamentoso segue uma lógica escalonada conforme o nível pressórico e o risco. Recomenda-se iniciar medicação após 3 meses de MNM nos indivíduos com PA de 130 a 139/80 a 89 mmHg e alto risco cardiovascular (FORTE, ALTA), e iniciar tratamento medicamentoso para todos com PA maior ou igual a 140/90 mmHg (FORTE, ALTA).
Quanto à estratégia, a diretriz favorece a combinação desde o início para a maioria dos pacientes. Recomenda-se iniciar com associação dupla de medicamentos, em doses baixas e preferencialmente em comprimido único, quando disponível (FORTE, MODERADA), e associar medicamentos, de preferência em comprimido único e com as classes preferenciais, para atingir a meta abaixo de 130/80 mmHg e reduzir eventos cardiovasculares e renais (FORTE, MODERADA).
Tabela 4. Classes anti-hipertensivas e estratégia de combinação
| Item | Recomendação | Graduação GRADE |
|---|---|---|
| Classes preferenciais | Diuréticos tiazídicos ou similares; inibidores do SRAA (IECA ou BRA); bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) | FORTE, ALTA |
| Estratégia inicial (maioria) | Associação dupla, doses baixas, comprimido único | FORTE, MODERADA |
| Esquema de combinação preferencial | IECA ou BRA + BCC e/ou diurético | FORTE, MODERADA |
| Betabloqueadores | Indicações específicas (IC, FA, arritmias, DAC, hemodiálise, enxaqueca, tremor essencial, mulheres que desejam engravidar, varizes esofágicas), não 1ª linha geral | FORTE, MODERADA |
| Monoterapia | Reservada a casos selecionados (ver abaixo) | FRACA, BAIXA |
A monoterapia fica reservada a situações específicas: indivíduos com PA de 130 a 139/80 a 89 mmHg e alto risco; pacientes com HA estágio 1 de baixo risco (a critério médico, pode-se optar pela associação); indivíduos frágeis; muito idosos com 80 anos ou mais; e pacientes com hipotensão ortostática sintomática.
Em populações específicas, a escolha se ajusta. Em diabéticos, recomenda-se início imediato, ao diagnóstico, com dois medicamentos, sendo IECA ou BRA associado a BCC ou diurético tiazídico similar. Na DRC, a escolha deve incluir, salvo contraindicação, IECA ou BRA, com favorecimento de fármacos com proteção cardiorrenal comprovada, como a finerenona, os análogos de GLP-1 em diabéticos e os inibidores de SGLT2.
Na prática - A maioria começa com combinação dupla em comprimido único. - Esquema-base: IECA ou BRA + BCC e/ou diurético tiazídico. - Betabloqueador não é 1ª linha geral; entra por indicação específica.
Hipertensão resistente, refratária e situações especiais
A HA resistente (HAR) é definida como a PA de consultório que permanece acima das metas individuais apesar do uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos com ação sinérgica, em doses máximas preconizadas ou toleradas, preferencialmente um diurético tiazídico ou similar, um inibidor do SRAA (IECA ou BRA) e um BCC de ação prolongada, por pelo menos 30 a 60 dias, e após afastadas as causas de pseudorresistência. Também são considerados resistentes os pacientes que alcançaram o controle, mas necessitam de quatro ou mais anti-hipertensivos. A HA refratária (HARf) é o subgrupo de pacientes com HAR verdadeira que mantém a PA não controlada mesmo em uso de cinco ou mais anti-hipertensivos, incluindo preferencialmente um antagonista do receptor mineralocorticoide. A prevalência de HAR é estimada entre 6 e 18% da população hipertensa; no estudo brasileiro ReHOT, foi de 11,7%.
Para esses pacientes, recomenda-se a realização preferencial de MAPA para confirmação diagnóstica, ou MRPA quando a MAPA não estiver disponível (FORTE, MODERADA). A meta de PA é abaixo de 130/80 mmHg (recomendação FRACA, certeza BAIXA). No plano farmacológico, recomenda-se o uso de espironolactona, ou de eplerenona em caso de intolerância à espironolactona, para atingir metas rigorosas de PA e reduzir eventos cardiovasculares e renais quando o controle não foi alcançado apenas com as três classes iniciais, recomendação FORTE com certeza ALTA.
Na crise hipertensiva, a diretriz separa dois cenários. Na elevação importante da PA sem LOA aguda, antes denominada urgência hipertensiva, recomenda-se reavaliação ambulatorial em 1 a 7 dias, com alvo de PAS abaixo de 160 e PAD abaixo de 100 mmHg (FRACA, BAIXA). Na emergência hipertensiva, o paciente deve ser admitido em UTI, com uso de anti-hipertensivos intravenosos, monitorização da PA e observação da progressão da LOA (FORTE, MODERADA). Em crianças e adolescentes, o tratamento medicamentoso é iniciado com IECA, BRA, BCC de ação prolongada ou diurético tiazídico nos casos de HA sintomática, presença de LOA, estágio 2 sem causa modificável aparente ou HA persistente não responsiva às MNM, considerando-se a PA maior ou igual ao percentil 95 ou maior ou igual a 130/80 mmHg em adolescentes a partir dos 13 anos. Em idosos sob polifarmácia, recomenda-se revisão periódica de cada medicamento, atenção a eventos adversos e o menor número possível de comprimidos diários, com ênfase nas combinações em dose única e nas MNM.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- A definição de HA permanece em PAS maior ou igual a 140 mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90 mmHg em consultório, em pelo menos duas ocasiões e sem medicação.
- A categoria “PA ótima” foi removida e a “Pré-hipertensão” foi ampliada, agora abrangendo PAS de 120 a 139 mmHg e/ou PAD de 80 a 89 mmHg.
- Os estágios seguem: estágio 1 (140 a 159 e/ou 90 a 99), estágio 2 (160 a 179 e/ou 100 a 109) e estágio 3 (maior ou igual a 180 e/ou 110 mmHg).
- Os pontos de corte fora do consultório são distintos: MAPA de 24 horas maior ou igual a 130/80, vigília maior ou igual a 135/85, sono maior ou igual a 120/70 e MRPA maior ou igual a 130/80 mmHg.
- A meta geral é PA abaixo de 130/80 mmHg para todos os hipertensos, independentemente do estrato de risco.
- As MNM começam já em PA maior ou igual a 120/80 mmHg.
- A maioria dos pacientes deve iniciar tratamento com combinação dupla em comprimido único; as classes preferenciais são diuréticos tiazídicos ou similares, IECA ou BRA e BCC.
- Os betabloqueadores não são primeira linha geral, reservando-se a indicações específicas como IC, FA, arritmias, DAC e hemodiálise.
- Na HAR, a espironolactona (ou eplerenona) é o quarto agente recomendado, com força FORTE e certeza ALTA.
Erros comuns e armadilhas
- Aplicar à DBHA 2025 o sistema de classes I a III e níveis A a C: a diretriz adotou a metodologia GRADE, com força FORTE ou FRACA e certeza ALTA, MODERADA ou BAIXA.
- Continuar usando a categoria “PA ótima” ou tratar valores de 120 a 139/80 a 89 mmHg como simplesmente normais, quando agora correspondem à pré-hipertensão.
- Confundir os fenótipos HAB e HM (diagnósticos) com o efeito do avental branco e o efeito de mascaramento (apenas a diferença numérica entre medidas).
- Usar o mesmo ponto de corte de consultório para interpretar MAPA e MRPA: os limites fora do consultório são mais baixos e variam entre vigília, sono e média de 24 horas.
- Iniciar monoterapia por padrão: a recomendação atual favorece a combinação dupla em comprimido único para a maioria, reservando a monoterapia a frágeis, muito idosos, baixo risco em estágio 1 e hipotensão ortostática sintomática.
- Posicionar o betabloqueador como anti-hipertensivo de primeira linha geral, ignorando que ele tem indicações específicas.
- Esquecer de confirmar o alcance da meta com medida fora do consultório (MAPA ou MRPA) e de afastar pseudorresistência antes de rotular um paciente como portador de HAR.
- Medir a PA com técnica inadequada, com manguito de tamanho incorreto ou sem o repouso e os cuidados preparatórios, gerando classificação e conduta equivocadas.
Perguntas frequentes
O que mudou na classificação da pressão arterial na Diretriz SBC 2025?
A categoria “PA ótima” foi removida e incorporada à “PA normal” (PAS abaixo de 120 e PAD abaixo de 80 mmHg). A “Pré-hipertensão” foi ampliada e passou a abranger PAS de 120 a 139 mmHg e/ou PAD de 80 a 89 mmHg. Os estágios 1, 2 e 3 foram mantidos.
Quais são os valores que definem hipertensão arterial?
No consultório, considera-se HA com PAS maior ou igual a 140 mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, em pelo menos duas ocasiões e sem medicação. Fora do consultório, os cortes são mais baixos: MAPA de 24 horas maior ou igual a 130/80, vigília maior ou igual a 135/85, sono maior ou igual a 120/70 e MRPA maior ou igual a 130/80 mmHg.
Qual a meta de pressão arterial pela diretriz de 2025?
A meta geral é PA abaixo de 130/80 mmHg para todos os hipertensos, independentemente do risco cardiovascular (FORTE, ALTA). Em pacientes que não toleram essa meta e em idosos frágeis ou muito idosos, recomenda-se reduzir a PA até o menor valor tolerado.
Quais são as classes de anti-hipertensivos preferenciais?
As classes preferenciais são os diuréticos tiazídicos ou similares, os inibidores do SRAA (IECA ou BRA) e os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), com recomendação FORTE e certeza ALTA. O esquema de combinação preferencial é IECA ou BRA associado a BCC e/ou diurético.
O betabloqueador é primeira linha no tratamento da hipertensão?
Não como primeira linha geral. Os betabloqueadores são reservados a indicações específicas, como insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, arritmias, doença arterial coronariana, pacientes em hemodiálise, além de enxaqueca, tremor essencial, mulheres que desejam engravidar e varizes esofágicas.
O que caracteriza a hipertensão arterial resistente?
É a PA que permanece acima das metas individuais apesar do uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos em doses máximas toleradas, preferencialmente um diurético tiazídico ou similar, um inibidor do SRAA e um BCC de ação prolongada, por pelo menos 30 a 60 dias, após afastada a pseudorresistência. Também são resistentes os pacientes controlados que necessitam de quatro ou mais fármacos. O quarto agente recomendado é a espironolactona (ou eplerenona).
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Este conteúdo tem caráter educacional e de revisão para fins de estudo e atualização médica, não substituindo o julgamento clínico individualizado nem a consulta ao texto integral da diretriz.
Referência: Brandão AA, Nadruz W, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, et al. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial – 2025. Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia e Sociedade Brasileira de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2025; 122(9):e20250624.