As infecções oportunistas continuam a definir o prognóstico das pessoas vivendo com HIV ou aids (PVHA) com imunodepressão avançada. Apesar da queda de incidência após a terapia antirretroviral (Tarv), tuberculose, pneumocistose, neurotoxoplasmose e criptococose seguem como causas frequentes de internação e óbito — e como tema recorrente no TECM.
Este artigo organiza, com base no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos — Módulo 2: Coinfecções e Infecções Oportunistas, do Ministério da Saúde, os limiares de CD4 que orientam o risco, as profilaxias primárias e secundárias, os esquemas de tratamento de cada oportunista e o momento de iniciar a Tarv na coinfecção. As doses e os esquemas reproduzem fielmente o documento.
Por que a contagem de CD4 é o eixo do raciocínio
O principal parâmetro para orientar a introdução e a suspensão das profilaxias é a contagem de linfócitos T-CD4+, uma vez que o risco de infecções oportunistas está diretamente associado ao nível dessas células de defesa. Cada agente tem um limiar de CD4 abaixo do qual o risco se eleva.
Limiares de CD4 e risco por oportunista
| Contagem de CD4 | Principais riscos associados |
|---|---|
| ≤ 350 células/mm³ | Indicação de tratamento preventivo da tuberculose (TPT) em todas as PVHA, sem necessidade de PT ou IGRA |
| < 200 células/mm³ | Pneumocistose (PCP), neurotoxoplasmose, candidíase esofágica — imunodepressão grave |
| < 150 células/mm³ | Histoplasmose disseminada progressiva (principal fator de risco); profilaxia primária de histoplasmose em áreas hiperendêmicas |
| < 100 células/mm³ | Doença citomegálica (risco de reativação); fundoscopia rotineira recomendada para rastreio de retinite |
| < 50 células/mm³ | Doença por citomegalovírus em órgãos; micobactérias não tuberculosas (MAC); maior mortalidade |
Na prática A contagem de CD4 abaixo de 200 células/mm³ é o ponto de inflexão clínico: define indicação de profilaxia para PCP e toxoplasmose e concentra o maior número de oportunistas. Já o CD4 abaixo de 50 é o território da doença citomegálica em órgãos e do MAC.
Profilaxia primária: evitar o primeiro episódio
A profilaxia primária visa evitar o desenvolvimento de infecções oportunistas. O Quadro 29 do PCDT sintetiza indicação, agente de primeira escolha e critério de suspensão.
| Agente | Indicação (CD4) | 1ª escolha | Suspensão |
|---|---|---|---|
| Pneumocystis jiroveci | CD4 < 200 (ou < 14%), candidíase oral, febre indeterminada > 2 semanas ou doença definidora de aids | Sulfametoxazol + trimetoprima 800 + 160 mg (1 cp) ou 400 + 80 mg (2 cp), 3x/semana | CD4 > 200 por mais de 3 meses; reintroduzir se CD4 < 200 |
| Toxoplasma gondii | CD4 < 100 células/mm³ | Sulfametoxazol + trimetoprima 800 + 160 mg (1 cp) ou 400 + 80 mg (2 cp), 1x/dia | CD4 > 200 por mais de 3 meses; reintroduzir se CD4 < 100 |
| Micobactérias não tuberculosas | CD4 < 50 células/mm³, com Tarv ainda não iniciada | Azitromicina 1.250 a 1.500 mg (até 3 cáps. de 500 mg)/semana | Após o início da Tarv |
| Cryptococcus sp. | Não se indica profilaxia primária | — | — |
| Histoplasma capsulatum | CD4 < 150 em áreas hiperendêmicas | Itraconazol 200 mg (2 cáps. de 100 mg) 1x/dia | CD4 ≥ 150 e carga viral indetectável por 6 meses |
| Citomegalovírus | Não se indica profilaxia primária | Diagnóstico precoce de retinopatia por fundoscopia rotineira em PVHA com CD4 < 100 | — |
Alternativas à profilaxia da PCP/toxoplasmose incluem dapsona 100 mg/dia (com coleta de G6PD antes da prescrição) e esquemas com dapsona + pirimetamina + ácido folínico ou clindamicina + pirimetamina + ácido folínico. Para o MAC, claritromicina 500 mg 2x/dia é alternativa.
Na prática O sulfametoxazol + trimetoprima cobre, simultaneamente, PCP e toxoplasmose — por isso é a pedra angular da profilaxia em CD4 baixo. A criptococose não tem profilaxia primária recomendada; a prevenção se faz por triagem com antígeno criptocócico e início oportuno da Tarv.
Profilaxia secundária: evitar a recorrência
Após tratamento completo de uma oportunista, mantém-se a profilaxia secundária até a recuperação imunológica.
| Agente | 1ª escolha | Critério de suspensão |
|---|---|---|
| Pneumocystis jiroveci | SMX + TMP 800 + 160 mg (1 cp) ou 400 + 80 mg (2 cp), 3x/semana | CD4 > 200 por mais de 3 meses |
| Toxoplasma gondii | Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (doses por peso) | CD4 > 200 por mais de 6 meses |
| Complexo M. avium (MAC) | Claritromicina 500 mg 2x/dia + etambutol 15 mg/kg/dia (máx. 1.200 mg/dia) | — |
| Cryptococcus sp. | Fluconazol 200 mg (2 cáps. de 100 mg) 1x/dia | — |
| Isospora belli | SMX + TMP 800 + 160 mg (2 cp) 3x/semana | — |
| Citomegalovírus (retinite) | Ganciclovir IV 5 mg/kg/dia, 5x/semana | — |
Tuberculose e HIV: a coinfecção prioritária
Tratamento preventivo (TPT)
Todas as PVHA com CD4 igual ou inferior a 350 células/mm³ têm indicação de TPT, sem necessidade de PT ou IGRA. Outras indicações incluem contatos de TB pulmonar/laríngea confirmada, registro de PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo e radiografia com cicatriz de TB sem tratamento prévio.
| Esquema | Duração | Comodidade |
|---|---|---|
| 3HP (isoniazida + rifapentina) — preferencial | 3 meses, 12 doses semanais | Maior adesão; rifapentina 900 mg/semana + isoniazida 900 mg/semana |
| 4R (rifampicina) | 4 meses, 120 doses | 10 mg/kg, máx. 600 mg/dia |
| 6H / 9H (isoniazida) | 6 a 9 meses | 5 a 10 mg/kg, máx. 300 mg/dia |
Tratamento da TB ativa
O esquema básico segue o RHZE em dose fixa combinada (150/75/400/275 mg): fase intensiva de 2 meses (2RHZE) seguida de fase de manutenção de 4 meses (4RH), conforme faixa de peso. Para formas meningoencefálica e osteoarticular, prolonga-se a fase de manutenção.
Quando iniciar a Tarv na coinfecção
A Tarv é recomendada a todas as pessoas com TB-HIV, independentemente da forma clínica. O receio da síndrome inflamatória de reconstituição imune (Siri) não deve retardar o início.
| Cenário | Momento de iniciar a Tarv |
|---|---|
| TB-HIV em geral (sem meningite TB) | Em até 7 dias após o início do tratamento para TB, independentemente do CD4 |
| Diagnóstico concomitante de TB e HIV | Tratar TB imediatamente; Tarv em até 1 semana (sem evidência clínica de meningite TB) |
| TB diagnosticada antes, HIV durante o tratamento | Início imediato da Tarv |
| PVHA já em Tarv ao diagnóstico de TB | Iniciar TB imediatamente; avaliar interações e ajustar ARV se necessário |
| Meningite tuberculosa | Preferencialmente entre a 4ª e a 6ª semana do tratamento da TB |
O esquema preferencial é tenofovir 300 mg / lamivudina 300 mg (1x/dia) + dolutegravir 50 mg de 12/12h, com a dose dobrada de dolutegravir mantida por 15 dias após o término do tratamento da TB (por causa da indução pela rifampicina). O esquema alternativo é tenofovir/lamivudina/efavirenz (3 em 1).
Na prática Memorize os dois “tempos” da TB-HIV: até 7 dias na regra geral; 4ª a 6ª semana na meningite tuberculosa. E lembre da dose dobrada do dolutegravir (50 mg 12/12h) por causa da rifampicina.
Neurotoxoplasmose (toxoplasmose cerebral)
É a causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em PVHA, geralmente com CD4 abaixo de 200 células/mm³. O quadro é subagudo, com cefaleia, sinais focais (hemiparesia, disfasia), febre, convulsões e alteração do estado mental.
Diagnóstico: presuntivo, baseado em clínica + imagem compatível + resposta clínico-radiológica em 10 a 14 dias de tratamento. A TC de crânio com e sem contraste é o exame preferencial — tipicamente lesões hipodensas com realce anelar ou nodular e edema perilesional, em gânglios da base e lobos frontal/parietal. A RM é mais sensível para lesões pequenas e de fossa posterior. Todas as PVHA com clínica e imagem compatíveis devem ser tratadas empiricamente.
| Esquema | Doses | Tempo |
|---|---|---|
| Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico | Sulfadiazina VO 6/6h: < 60 kg 1.000 mg, ≥ 60 kg 1.500 mg; pirimetamina 200 mg no 1º dia, depois < 60 kg 50 mg/dia e ≥ 60 kg 75 mg/dia; ácido folínico 10 mg/dia VO | 6 semanas |
| Alternativa | Sulfametoxazol + trimetoprima 25 mg/kg de sulfametoxazol, 2x/dia, VO ou IV | 6 semanas |
A Tarv deve ser iniciada em até 7 dias após o início do tratamento da neurotoxoplasmose. Individualizar quando houver lesão com efeito de massa e/ou hipertensão intracraniana.
Criptococose e meningite criptocócica
As pessoas com meningite criptocócica apresentam, geralmente, CD4 abaixo de 200 células/mm³. O quadro inclui cefaleia, alteração do nível de consciência (por vezes imitando quadro psiquiátrico), coma e papiledema. O manejo agressivo da hipertensão intracraniana (HIC) é fundamental, pois a HIC não controlada responde pela maioria das mortes nas duas primeiras semanas.
O tratamento se divide em três fases:
| Fase | Esquema | Duração |
|---|---|---|
| Indução | Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia IV + flucitosina 100 mg/kg/dia VO 6/6h | Pelo menos 2 semanas |
| Consolidação | Fluconazol 400 a 800 mg/dia VO ou IV | Pelo menos 8 semanas |
| Manutenção | Fluconazol 200 mg/dia VO | Pelo menos 6 a 12 meses |
Se a anfotericina B lipossomal não estiver disponível, usa-se o complexo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg/dia IV. A fase de manutenção deve ser mantida até que o CD4 esteja acima de 200 células/mm³ e a carga viral indetectável.
Manejo da HIC: se pressão de abertura > 25 cmH₂O com sinais de HIC, realizar punção lombar de alívio retirando 20 a 30 mL de líquor, repetida diariamente até estabilização.
Na prática O esquema de indução clássico é anfotericina B lipossomal + flucitosina por pelo menos 2 semanas. Mas a punção lombar de alívio é o que salva vida na fase precoce — sempre medir a pressão de abertura liquórica.
Pneumocistose (PCP)
Causada por Pneumocystis jirovecii, é a doença pulmonar oportunista mais comum em PVHA com CD4 abaixo de 200 células/mm³. Início insidioso com febre, tosse seca e dispneia progressiva; tosse purulenta sugere infecção bacteriana secundária. O achado radiográfico típico é o infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico — mas a radiografia é normal em até um quarto dos casos (a TC mostra vidro fosco). Diagnóstico em geral presuntivo; a desidrogenase láctica costuma estar elevada.
| Gravidade | Esquema |
|---|---|
| Leve a moderada (PaO₂ ≥ 70 mmHg) | SMX + TMP 400/80 ou 800/160 mg (15 a 20 mg/kg/dia de trimetoprima), dividido 6/6h ou 8/8h, por 21 dias. Alternativa: clindamicina 300 mg VO 6/6h + primaquina 15 a 30 mg VO 1x/dia, 21 dias |
| Moderada a grave (PaO₂ < 70 mmHg) | SMX + TMP nas mesmas doses, preferencialmente IV, por 21 dias. Alternativa: clindamicina 600 mg IV 6/6h ou 8/8h + primaquina 15 a 30 mg VO 1x/dia |
Corticoide: indicado se PaO₂ < 70 mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar > 35 mmHg — prednisona 40 mg VO 2x/dia por 5 dias, reduzida à metade a cada 5 dias até completar 21 dias. A profilaxia secundária é feita com SMX + TMP até CD4 > 200 por pelo menos 3 meses.
Doença citomegálica (CMV)
A reativação ocorre em imunossupressão avançada (CD4 < 100), e a doença em órgãos usualmente com CD4 < 50. Os principais sítios são retina e aparelho digestivo (esôfago e cólon), além de pulmão, fígado, vias biliares e SNC. O diagnóstico da retinite é clínico, por fundoscopia sob dilatação. No aparelho digestivo, a biópsia mostra inclusões intranucleares (“olhos de coruja”). Não se trata a viremia isolada sem lesão orgânica.
| Sítio | Medicamento e dose |
|---|---|
| Retina | Ganciclovir 5 mg/kg 12/12h IV por 14 a 21 dias, seguido de profilaxia secundária |
| Aparelho digestivo | Ganciclovir 5 mg/kg 12/12h IV por 3 a 6 semanas; ou valganciclovir 900 mg 12/12h VO (doença moderada, sem intolerância a VO) |
| SNC ou periférico | Ganciclovir 5 mg/kg 12/12h IV até resolução; manter até clareamento do líquor (PCR negativo) |
| Profilaxia secundária (retinite) | Valganciclovir 900 mg 1x/dia VO; ou ganciclovir 5 mg/kg 5x/semana IV — manter até CD4 > 100 e carga viral indetectável por mais de 3 meses |
Atenção aos efeitos hematológicos do ganciclovir (neutropenia). O foscarnet é alternativa, mas sem registro ativo no Brasil.
Candidíase orofaríngea e esofágica
Comum em PVHA, geralmente com CD4 abaixo de 200. A forma esofágica cursa com disfagia e/ou odinofagia, normalmente sem febre.
| Forma | Tratamento |
|---|---|
| Orofaríngea (leve/moderada) | Fluconazol 100 mg/dia por 7 a 14 dias. Alternativa tópica: nistatina suspensão oral 5 mL, bochechar e deglutir, 4 a 5x/dia |
| Esofágica | Fluconazol 200 a 400 mg/dia VO, ou 400 mg/dia IV na disfagia importante; resposta em 7 a 14 dias |
| Esofágica refratária ao fluconazol | Anidulafungina 200 mg/dia IV por 7 a 14 dias, ou complexo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg/dia IV |
Histoplasmose
Causada por Histoplasma capsulatum, a forma disseminada progressiva é a mais comum em PVHA, com CD4 abaixo de 150 como principal fator de risco. Sintomas inespecíficos (febre alta, adinamia, perda de peso, tosse, diarreia) com hepatoesplenomegalia, pancitopenia e elevação de LDH (níveis acima de 1.000 UI/L). É frequentemente confundida com TB, podendo coexistir (cerca de 20% dos casos).
| Forma clínica | Esquema |
|---|---|
| Pulmonar aguda — leve a moderada | Itraconazol 200 mg 3x/dia VO por 3 dias, depois 400 mg/dia por 6 a 12 semanas |
| Pulmonar aguda — moderada a grave | Complexo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg/dia por 2 semanas, depois itraconazol 400 mg/dia por 6 a 12 semanas |
| Disseminada — moderada | Itraconazol 200 mg 3x/dia VO por 3 dias, depois 400 mg/dia VO por 12 meses |
| Disseminada — grave | Complexo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg/dia IV por 1 a 2 semanas, depois itraconazol 200 mg 12/12h VO por 12 meses |
| Disseminada — grave com SNC | Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia IV por 1 a 2 semanas, depois itraconazol 200 mg 12/12h VO por 12 meses |
Na coinfecção TB-histoplasmose, substituir o itraconazol pela formulação lipídica de anfotericina B (2 a 3x/semana) por causa das interações medicamentosas.
Perguntas frequentes
Em que limiar de CD4 começo a profilaxia para PCP e toxoplasmose?
A profilaxia primária da PCP é indicada com CD4 < 200 células/mm³ (ou < 14%), candidíase oral, febre indeterminada por mais de duas semanas ou doença definidora de aids. A da toxoplasmose, com CD4 < 100 células/mm³. O sulfametoxazol + trimetoprima cobre os dois agentes.
A criptococose tem profilaxia primária?
Não. O PCDT é explícito: não se indica profilaxia primária para criptococose. A prevenção se baseia em diagnóstico precoce (triagem com antígeno criptocócico em CD4 ≤ 200) e início oportuno da Tarv.
Quando iniciar a Tarv na coinfecção TB-HIV?
Em até 7 dias após o início do tratamento da TB, independentemente do CD4 — exceto na meningite tuberculosa, em que a Tarv é iniciada preferencialmente entre a 4ª e a 6ª semana. O receio da Siri não deve retardar o início.
Por que o dolutegravir é dobrado na coinfecção com TB?
A rifampicina induz o metabolismo do dolutegravir, reduzindo seus níveis. Por isso a dose passa a 50 mg de 12/12h durante o tratamento com rifampicina, mantida ainda por 15 dias após o término, quando se retoma a dose única habitual.
Qual o esquema de indução da meningite criptocócica?
Anfotericina B lipossomal 3 mg/kg/dia IV + flucitosina 100 mg/kg/dia VO 6/6h por pelo menos 2 semanas, seguida de consolidação com fluconazol 400 a 800 mg/dia por pelo menos 8 semanas e manutenção com fluconazol 200 mg/dia. O manejo da hipertensão intracraniana com punção lombar de alívio é essencial.
Quando usar corticoide na PCP?
Quando a PaO₂ for inferior a 70 mmHg em ar ambiente ou o gradiente alvéolo-capilar for superior a 35 mmHg: prednisona 40 mg VO 2x/dia por 5 dias, reduzida à metade a cada 5 dias até completar os 21 dias de tratamento.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- A contagem de CD4 é o eixo do raciocínio: ≤ 350 indica TPT; < 200 abre risco de PCP, toxoplasmose e candidíase esofágica; < 150 de histoplasmose disseminada; < 100 de CMV; < 50 de doença citomegálica em órgãos e MAC.
- Sulfametoxazol + trimetoprima é a base da profilaxia: cobre PCP (CD4 < 200) e toxoplasmose (CD4 < 100) simultaneamente.
- Criptococose não tem profilaxia primária; previne-se com triagem de antígeno e Tarv oportuna.
- TB-HIV: Tarv em até 7 dias (regra geral) ou 4ª–6ª semana (meningite TB); esquema preferencial TDF/3TC + dolutegravir 50 mg 12/12h por causa da rifampicina.
- Neurotoxoplasmose: tratamento empírico com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico por 6 semanas; Tarv em até 7 dias.
- Meningite criptocócica: indução com anfotericina B lipossomal + flucitosina; manejar a HIC com punção lombar de alívio.
- PCP: SMX + TMP por 21 dias; corticoide se PaO₂ < 70 mmHg.
- CMV: doença em órgãos com CD4 < 50; ganciclovir é o medicamento-chave; não tratar viremia isolada.
CM Xperts — preparação para o TECM
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Aviso: este conteúdo tem caráter educacional e de apoio à preparação para o TECM. Não substitui a leitura integral do protocolo nem o julgamento clínico individualizado. Doses, esquemas e condutas devem ser sempre confirmados na fonte oficial e adaptados ao contexto de cada paciente.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos — Módulo 2: Coinfecções e Infecções Oportunistas.