As complicações do diabetes mellitus costumam ser ensinadas em duas categorias clássicas: microangiopáticas e macroangiopáticas, abrangendo retina, rins, nervos e sistema cardiovascular. As diretrizes brasileiras de 2026 da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) reforçam um ponto que ainda escapa na prática diária: o diabetes, independentemente do tipo, é fator de risco para fraturas e a osteoporose deve ser encarada como mais uma complicação da doença.
Para quem se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica (TECM), este é um tema de alto rendimento. Reúne fisiopatologia (o paradoxo da fragilidade óssea), interpretação de exames (densitometria, T-score, TBS, FRAX) e farmacologia (antirreabsortivos, anabólicos e o efeito dos antidiabéticos sobre o osso). Este artigo organiza as doze recomendações da diretriz, com força e qualidade de evidência, para consulta rápida e fixação.
Por que o diabetes aumenta o risco de fratura
A primeira recomendação (R1) é direta: recomenda-se considerar o diabetes como fator de risco independente para fraturas (classe I, nível B). Vários estudos observacionais e metanálises mostram aumento do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em pessoas com diabetes, com particularidades por tipo de diabetes e sítio ósseo.
A tabela abaixo resume parte da evidência citada na diretriz para fratura de quadril, o desfecho mais consistente.
| Estudo / população | DM1 | DM2 |
|---|---|---|
| Nurses’ Health Study (109.983 mulheres, 22 anos): risco relativo de fratura de quadril | RR 6,4 (IC 95% 3,9–10,3) | RR 2,2 (IC 95% 1,87–2,7) |
| Metanálise de 25 coortes (7.185.572 indivíduos): risco geral de fratura | RR 1,51 (IC 95% 1,35–1,68) | RR 1,22 (IC 95% 1,13–1,31) |
| Mesma metanálise: fratura de quadril | RR 4,35 (IC 95% 2,91–6,49) | RR 1,27 (IC 95% 1,16–1,39) |
| Metanálise de 42 estudos: fratura de quadril | RR 5,3 (IC 95% 3,4–8,3) | RR 1,6 (IC 95% 1,4–1,8) |
Um aspecto cobrado com frequência: nessas grandes metanálises não houve aumento consistente do risco de fratura vertebral no diabetes (por exemplo, RR 1,56; IC 95% 0,78–3,12 na metanálise de 25 coortes). A discrepância entre prevalência menor e incidência maior de fratura vertebral no DM2 pode estar ligada à maior mortalidade nesse grupo.
A diretriz lista os fatores de risco para fratura na população geral e os específicos do diabetes.
| Fatores gerais | Fatores relacionados ao diabetes |
|---|---|
| Mulheres ≥ 65 anos ou homens ≥ 70 anos | Mais de 10 anos de diabetes |
| Baixo índice de massa corporal | HbA1c persistentemente ≥ 9% |
| Fratura por fragilidade prévia | Risco de fratura intermediário, alto ou muito alto (FRAX ajustado) |
| História familiar de fratura | Hipoglicemia frequente* |
| Artrite reumatoide | Neuropatia, retinopatia e/ou nefropatia relacionadas ao diabetes |
| Tabagismo | Terapia: insulina, sulfonilureias, tiazolidinedionas e canagliflozina |
| Etilismo | |
| Quedas frequentes | |
| Baixa densidade mineral óssea | |
| Uso crônico de corticosteroides |
O asterisco marca uma sutileza importante: para hipoglicemia, insulina e sulfonilureias, a associação reconhecida com fratura decorre unicamente do aumento do risco de quedas. Esse mecanismo se reflete na relação em “curva em J” entre controle glicêmico e fratura, em que tanto o controle muito rígido quanto o muito ruim elevam o risco. Em coorte japonesa, episódios de hipoglicemia grave aumentaram a incidência de fraturas (HR 1,57 para um episódio; HR 2,25 para dois ou mais), assim como HbA1c ≥ 9% (HR 1,45). O risco de fratura cresceu cerca de 8% a cada 1% de aumento na HbA1c, com elevação aparente a partir de 7%.
Na prática: a duração da doença pesa. O risco de fratura no DM2 aumenta de forma notável após 10 anos do diagnóstico. Em coorte coreana de 5.761.785 indivíduos acima de 50 anos, a incidência de fratura de quadril por 1.000 pessoas-ano foi de 1,3 nos recém-diagnosticados, 1,8 nos diagnosticados há menos de cinco anos e 2,9 naqueles com mais de cinco anos de doença.
DM1 versus DM2: dois cenários distintos
A diretriz distingue claramente os dois tipos, e o ponto central é entender por que a densidade óssea engana mais no DM2.
| Aspecto | Diabetes tipo 1 | Diabetes tipo 2 |
|---|---|---|
| Densidade mineral óssea (DMO) | Reduzida, porém de forma modesta (Z-scores de −0,37 ± 0,16 no fêmur proximal e −0,22 ± 0,01 na coluna lombar) | Tende a ser normal ou elevada; metanálises mostram DMO maior na coluna lombar e fêmur que em não diabéticos |
| Magnitude do risco de fratura de quadril | 6,4 a 6,9 vezes maior que na população sem diabetes | Aumento mais modesto, porém presente |
| Microarquitetura (HR-pQCT) | Deterioração trabecular: redução da densidade e do número de trabéculas, maior separação trabecular | Aumento da porosidade cortical |
| Explicação para o risco | A perda óssea modesta explica apenas parcialmente o risco aumentado | Risco em parte independente da massa óssea, o “paradoxo da fragilidade óssea” |
No DM1, a perda óssea ocorre cedo e não é recuperada nos anos seguintes. No DM2, o excesso de peso e a resistência insulínica favorecem uma DMO preservada ou aumentada, o que mascara a fragilidade. O estudo de Rotterdam, com mais de 6.500 indivíduos, confirmou DMO mais alta nos diabéticos, mas com risco de fratura maior (HR 1,33; IC 95% 1,00–1,77). O mesmo padrão apareceu no Women’s Health Initiative.
Esse paradoxo tem base biológica: o remodelamento ósseo é reduzido no diabetes, com renovação óssea prejudicada e marcadores de remodelamento baixos. A esclerostina, proteína dos osteócitos que inibe a formação óssea, aparece elevada no DM2. Há ainda maior ligação de produtos finais de glicação avançada (como a pentosidina), que aumentam as ligações cruzadas entre moléculas de colágeno e comprometem a resistência óssea, além de aumento da saturação lipídica da medula óssea, especialmente em quem tem fraturas.
Na prática: não limite a avaliação da fragilidade óssea no diabetes à massa óssea isolada. A DMO subestima o risco, e o paciente diabético merece mais atenção do que a população geral, mesmo quando a densitometria parece tranquilizadora.
Avaliação do risco: rastreamento, FRAX, densitometria e TBS
A diretriz constrói a avaliação em quatro recomendações encadeadas (R2 a R5).
Quando rastrear e como calcular o risco
A recomendação R2 orienta calcular o risco de fratura usando o FRAX ajustado para diabetes em todas as mulheres e homens com diabetes a partir dos 50 anos (classe I, nível B). Já a densitometria por DXA (R3) é recomendada para mulheres e homens com diabetes a partir dos 50 anos, desde que haja pelo menos um fator de risco adicional para fratura (classe I, nível C).
O FRAX estima a probabilidade, em 10 anos, de fraturas maiores (coluna, fêmur proximal, úmero e antebraço) e, em particular, de fratura de fêmur proximal. Ele considera idade, sexo, fraturas prévias, história de fratura de fêmur proximal nos pais, tabagismo atual, uso de glicocorticoide (≥ 5 mg de prednisona/dia ou equivalente por ≥ 3 meses), artrite reumatoide, osteoporose secundária, consumo de três ou mais doses de álcool por dia e a DMO do colo femoral.
Um ponto que rende questão de prova: o DM1 entra no FRAX como causa de osteoporose secundária, mas só modifica o cálculo quando a DMO não é inserida. O DM2 não faz parte dos componentes do FRAX. A artrite reumatoide é a única condição considerada fator de risco independente no algoritmo.
Como ajustar o FRAX no diabetes
Como a DMO costuma estar estável ou elevada no DM2, mas o risco de fratura é maior para um mesmo T-score, propôs-se ajustar o cálculo. A diretriz aponta quatro métodos, usando o FRAX disponível no Brasil (ABRASSO).
| Método de ajuste do FRAX no DM2 | Observação |
|---|---|
| Reduzir o T-score do colo femoral em 0,5 desvio-padrão | Mais adequado para estimar fratura de fêmur proximal |
| Marcar artrite reumatoide como proxy do diabetes | Justificado pelo impacto semelhante das duas condições no algoritmo Q Fracture |
| Aumentar a idade do paciente em 10 anos | Equivale a reduzir o T-score em 0,5 DP |
| Ajustar o risco pelo valor do TBS | Mais adequado para prever fraturas maiores |
Na prática: aplique apenas um ajuste no FRAX, nunca mais de um. Os quatro métodos melhoram a estimativa da probabilidade de fratura em 10 anos, mas nenhum reflete com precisão o impacto do diabetes.
Diagnóstico de osteoporose e o papel do TBS
A recomendação R4 (classe I, nível C) define que, para confirmar o diagnóstico de osteoporose em mulheres com diabetes, assim como em mulheres peri ou pós-menopausa e homens a partir dos 50 anos, é recomendado confirmar a presença de pelo menos um destes critérios:
- Fratura vertebral ou de quadril por fragilidade;
- Risco de fratura alto ou muito alto em 10 anos pelo FRAX Brasil ajustado;
- T-score da DMO ≤ −2,0 na coluna lombar ou no fêmur proximal.
O ponto de corte de T-score ≤ −2,0 (e não ≤ −2,5) merece destaque. Para um mesmo T-score de colo femoral, o risco de fratura de quadril é maior no DM2. A diferença de T-score no colo femoral entre mulheres com e sem diabetes, para o mesmo risco, é de 0,5: uma mulher com diabetes e T-score de −2,0 tem probabilidade de fratura de quadril comparável à de uma mulher sem diabetes com T-score de −2,5.
A recomendação R5 (classe IIa, nível B) acrescenta que, quando disponível, o TBS combinado ao FRAX deve ser considerado para prever risco de fratura em mulheres e homens com diabetes a partir dos 50 anos. O TBS é um parâmetro de textura óssea derivado da imagem de DXA da coluna: imagens mais homogêneas sugerem microarquitetura mais bem preservada. Mulheres com diabetes tendem a ter DMO mais alta, porém TBS menor, e a combinação de DMO e TBS aumenta a acurácia da predição de fratura no DM2. Vale lembrar que o TBS sofre influência da composição corporal e do IMC, fatores que precisam ser considerados na interpretação.
Tratamento não farmacológico: cálcio, vitamina D e quedas
A prevenção de quedas é essencial para a prevenção de fraturas, sobretudo porque boa parte do risco associado a hipoglicemia, insulina e sulfonilureias decorre justamente das quedas.
No campo nutricional, a recomendação R6 (classe I, nível B) orienta, para reduzir o risco de fraturas, ingestão dietética de cálcio (1 a 1,2 g/dia) com vitamina D associada à farmacoterapia específica no tratamento da osteoporose em pessoas com diabetes. A ingestão de cálcio deve ser preferencialmente pela dieta, especialmente em quem tem comprometimento renal.
Na prática: priorize o cálcio da dieta. A suplementação isolada de cálcio foi associada a maior risco cardiovascular em pessoas com diabetes, preocupação maior em quem tem TFG estimada abaixo de 60 mL/min. Na análise do UK Biobank (435.374 participantes), a suplementação de cálcio associou-se a aumento de eventos cardiovasculares (HR 1,34), mortalidade cardiovascular (HR 1,67) e mortalidade por todas as causas (HR 1,44) em diabéticos, sem associação nos não diabéticos.
Sobre a vitamina D, a recomendação R7 (classe IIa, nível B) orienta considerar a suplementação de vitamina D3 em pacientes com diabetes para prevenção e/ou tratamento adjuvante da osteoporose. A evidência tem limites importantes, resumidos abaixo.
| Situação | Recomendação da diretriz |
|---|---|
| Alvo de 25-OHD em idosos e condições que elevam o risco de fratura (como diabetes) | Manter acima de 30 ng/mL |
| Dose para atingir o alvo | 1.000–2.000 UI/dia ou dose semanal equivalente |
| Vitamina D isolada em adultos da comunidade (incluindo diabéticos) | Não reduz fraturas nem aumenta DMO de forma clinicamente relevante, exceto em deficiência confirmada |
| Doses muito altas (4.000 e 10.000 UI/dia por 3 anos) | Devem ser evitadas; podem afetar negativamente a estrutura óssea, sobretudo em mulheres na menopausa |
| Após cirurgia bariátrica | A diretriz não se aplica; manter 3.000–6.000 UI/dia conforme necessário |
Tratamento farmacológico da osteoporose no diabetes
Até o momento não há estudos randomizados que tratem especificamente a osteoporose no diabetes com redução de fratura como desfecho primário. As recomendações se baseiam em análises post hoc de estudos pivotais, que mostraram eficácia semelhante dos antirreabsortivos em diabéticos. A tabela abaixo organiza as recomendações R8 a R11.
| Recomendação | Agente | Posição na diretriz | Classe / Nível |
|---|---|---|---|
| R8 | Bisfosfonatos | Opção primária para prevenção de fratura e ganho de massa óssea em diabéticos não classificados como de risco muito alto | I / B |
| R9 | Denosumabe | Considerar como segunda linha em diabéticos de risco alto ou muito alto, para aumentar DMO e reduzir fraturas vertebrais | IIa / B |
| R10 | Teriparatida | Considerar em diabéticos de risco muito alto; promove maior ganho de massa óssea e redução de fraturas não vertebrais | IIa / B |
| R11 | Romosozumabe | Pode ser considerado em mulheres com diabetes de risco muito alto, desde que sem história de eventos cardiovasculares | IIb / C |
Bisfosfonatos (R8)
São a opção primária. Em análises post hoc do estudo FIT com alendronato em pessoas com DM2, o ganho de massa óssea foi comparável ao do grupo sem diabetes, e dados de coorte dinamarquesa mostraram redução do risco de fratura com alendronato em diabéticos. O risedronato também mostrou aumento de DMO comparável ao controle. Atenção: os bisfosfonatos são contraindicados quando a depuração de creatinina está abaixo de 30 mL/min.
Denosumabe (R9)
Em análise post hoc do estudo FREEDOM (508 pacientes com DM2), o denosumabe aumentou a DMO e reduziu fraturas vertebrais. Houve, porém, sinal de maior incidência de fraturas não vertebrais (costelas e antebraço) no grupo DM2 tratado (11,7% versus 5,7% no placebo; HR 1,94; IC 95% 1,0–3,7), achado não replicado na extensão do estudo e cuja interpretação é limitada pelo desenho post hoc.
Na prática: ao usar denosumabe, lembre do remodelamento de rebote. A suspensão pode causar perda óssea rápida e múltiplas fraturas vertebrais, sobretudo em pacientes mais jovens. Recomenda-se sempre sequenciar o denosumabe com ácido zoledrônico ou, em casos selecionados, alendronato.
Teriparatida (R10) e romosozumabe (R11)
A teriparatida, agente anabólico, é considerada no risco muito alto, com melhora significativa da DMO do colo femoral no DM2 e redução de fraturas não vertebrais semelhante à do grupo não diabético. O romosozumabe, anticorpo anti-esclerostina com efeito duplo (aumenta formação e reduz reabsorção óssea), pode ser considerado em mulheres de risco muito alto sem história de eventos cardiovasculares. Não há dados específicos em diabéticos; o romosozumabe é contraindicado em quem teve infarto do miocárdio ou AVC isquêmico no último ano e deve ser usado com cautela em diabéticos de risco cardiovascular alto ou muito alto.
O raloxifeno, embora não tenha recomendação numerada própria, aparece como redutor de fraturas vertebrais no DM2 (estudos MORE e RUTH) e tem como alerta o risco de eventos tromboembólicos, particularmente relevante em mulheres mais velhas com diabetes.
Tratamento da osteoporose interfere no controle glicêmico?
A resposta da diretriz é tranquilizadora: os antirreabsortivos não alteram o controle metabólico do diabetes. Metanálise recente reafirmou que a terapia antirreabsortiva não tem efeito hiperglicemiante.
Nos grandes estudos pivotais (FIT com alendronato, HORIZON-PFT com ácido zoledrônico e FREEDOM com denosumabe), não houve diferença significativa na glicemia ou na incidência de diabetes entre tratados e controles. As diferenças médias na glicemia de jejum entre tratamento e placebo foram mínimas (FIT −0,47 mg/dL; HORIZON 0,20 mg/dL; FREEDOM 0,09 mg/dL; todas com p > 0,6). O denosumabe inclusive mostrou redução da glicemia de jejum em diabéticas que não usavam antidiabéticos (−6,8 mg/dL; IC 95% −12,6 a −1,0; p = 0,02). Para a teriparatida, os dados são conflitantes, com tendência a maior influência na glicemia logo após a administração, que diminui ao longo de 6 meses.
Escolha do antidiabético com olhar para o osso (R12)
A recomendação R12 (classe I, nível B) orienta considerar o impacto sobre a saúde óssea ao selecionar o antidiabético. Nenhum agente é categoricamente contraindicado, mas as tiazolidinedionas e a canagliflozina exigem avaliação cuidadosa do risco-benefício, pela maior incidência de fraturas, sobretudo com a primeira classe.
| Classe | Efeito sobre a saúde óssea |
|---|---|
| Tiazolidinedionas (TZD) | Aumento do risco de fraturas, com risco dobrado em mulheres (OR 2,23; IC 95% 1,65–3,01 com rosiglitazona e pioglitazona) |
| Metformina (MTF) | Pode reduzir DMO em pós-menopausa; associada a menor risco de fratura (RR 0,86; IC 95% 0,75–0,99) e menor prevalência de osteoporose |
| Sulfonilureias (SU) | Neutras para fratura por efeito direto, mas aumentam fratura por queda ligada à hipoglicemia (HR 1,64 para fratura de quadril) |
| Inibidores de SGLT2 | Efeito neutro de modo geral; potencial redução de DMO e aumento de fratura, especialmente com canagliflozina |
| Inibidores de DPP-4 | Sem redução de risco de fratura (RR 0,91; IC 95% 0,81–1,02), efeito neutro |
| Análogos de GLP-1 | Neutro ou potencialmente benéfico; liraglutida associada a redução do risco de fratura (RR 0,42; IC 95% 0,21–0,85) |
| Insulina | Aumento do risco de fraturas por hipoglicemia e quedas (RR 1,49; IC 95% 1,29–1,73) |
Na prática: nos agentes com maior potencial de perda de peso (como certos GLP-1), faltam dados sobre saúde óssea. A diretriz recomenda orientação nutricional com proteína, cálcio e vitamina D adequados, somada a exercício resistido, para preservar o esqueleto.
Perguntas frequentes
O diabetes tipo 2 reduz a densidade óssea?
Em geral, não. No DM2 a DMO costuma estar normal ou até elevada na coluna lombar e no fêmur, em parte pelo excesso de peso e pela resistência insulínica. Mesmo assim, o risco de fratura é maior, fenômeno conhecido como “paradoxo da fragilidade óssea no diabetes”. A densitometria, isoladamente, subestima o risco.
Qual T-score define osteoporose no paciente diabético?
Pela diretriz, um T-score ≤ −2,0 na coluna lombar ou no fêmur proximal já confirma o diagnóstico em mulheres peri ou pós-menopausa e homens a partir dos 50 anos com diabetes, ponto de corte mais alto que o −2,5 da população geral. Também confirmam o diagnóstico a fratura vertebral ou de quadril por fragilidade e o risco alto ou muito alto pelo FRAX Brasil ajustado.
Como ajustar o FRAX para o diabetes?
Há quatro métodos: reduzir o T-score do colo femoral em 0,5 desvio-padrão; marcar artrite reumatoide como proxy do diabetes; aumentar a idade em 10 anos; ou ajustar pelo TBS. A regra prática é aplicar apenas um ajuste, nunca combinar mais de um.
Qual é o fármaco de primeira linha para osteoporose no diabetes?
Os bisfosfonatos (R8, classe I) são a opção primária para prevenção de fratura e ganho de massa óssea em diabéticos que não estão na categoria de risco muito alto. São contraindicados quando a depuração de creatinina é inferior a 30 mL/min.
A suplementação de cálcio é segura no diabético?
A diretriz prefere o cálcio da dieta (1 a 1,2 g/dia). A suplementação isolada de cálcio foi associada a maior risco cardiovascular em diabéticos, preocupação ainda maior quando a TFG estimada está abaixo de 60 mL/min.
O tratamento da osteoporose piora o controle glicêmico?
Não. Os antirreabsortivos não interferem no controle metabólico do diabetes e não têm efeito hiperglicemiante. Nos estudos FIT, HORIZON-PFT e FREEDOM não houve diferença relevante de glicemia entre tratados e controles.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- O diabetes, tipo 1 ou tipo 2, é fator de risco independente para fraturas (R1, classe I, nível B); a osteoporose deve ser vista como complicação do diabetes.
- No DM1 a DMO é modestamente reduzida, mas o risco de fratura de quadril é 6,4 a 6,9 vezes maior; no DM2 a DMO é normal ou elevada, e o risco persiste pelo paradoxo da fragilidade óssea.
- Calcule o FRAX ajustado para diabetes em todo diabético com 50 anos ou mais (R2) e solicite densitometria a partir dos 50 anos se houver ao menos um fator de risco adicional (R3).
- Use apenas um ajuste no FRAX: −0,5 DP no T-score, artrite reumatoide como proxy, +10 anos de idade ou ajuste pelo TBS.
- O diagnóstico de osteoporose no diabético usa T-score ≤ −2,0 (mais alto que o −2,5 geral), fratura por fragilidade ou risco alto/muito alto pelo FRAX Brasil ajustado (R4).
- O TBS combinado ao FRAX deve ser considerado quando disponível (R5).
- Prefira cálcio dietético (1 a 1,2 g/dia) e mantenha 25-OHD acima de 30 ng/mL; cuidado com a suplementação isolada de cálcio pelo risco cardiovascular.
- Bisfosfonatos são a primeira linha (R8); denosumabe (R9), teriparatida (R10) e romosozumabe (R11) ficam para risco alto ou muito alto, com alertas específicos.
- Antirreabsortivos não pioram o controle glicêmico.
- Ao escolher o antidiabético, considere o osso (R12): TZD e canagliflozina exigem avaliação de risco-benefício; metformina e liraglutida parecem favoráveis.
- A prevenção de quedas é essencial, já que parte do risco no diabetes decorre de hipoglicemia e quedas.
CM Xperts — preparação para o TECM
Conteúdo produzido pela equipe CM Xperts. Se você se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica, baixe gratuitamente o Mapa da Aprovação ou conheça o Estudo Dirigido TECM.
Aviso: este conteúdo tem finalidade educacional e de apoio à preparação para o TECM. Não substitui a leitura integral da diretriz original nem o julgamento clínico individualizado. Sempre confirme condutas, doses e contraindicações na fonte primária e em referências atualizadas.
Referência: de Paula FJA, Silva BCC, d’Alva CB, Ohe MN, Madeira M, Bandeira e Farias L, de Holanda NCP, Gomes ND, Lyra da Silva Filho R, Lauria MW, Bertoluci MC. Brazilian guidelines for the management of osteoporosis in diabetes mellitus. Diabetology & Metabolic Syndrome. 2026;18:37. https://doi.org/10.1186/s13098-025-02063-2