Aviso importante (versão preliminar): este artigo é baseado no Public Review Draft da diretriz KDIGO 2026 para Injúria Renal Aguda (IRA) e Doença Renal Aguda (DRA), publicado em março de 2026 para consulta pública. Trata-se de um rascunho, não da versão final. O próprio documento adverte que o conteúdo “pode mudar com base no feedback recebido e não deve ser usado para nenhuma outra finalidade além da intenção original”. Os critérios e números aqui reproduzidos podem ser alterados na publicação definitiva. Use este material para estudo e familiarização com as tendências da diretriz, sempre confirmando a versão final antes de qualquer decisão clínica.
A injúria renal aguda é um dos temas mais cobrados e mais transversais da clínica médica: aparece no paciente cirúrgico, no séptico, no oncológico e no que recebeu contraste. O rascunho do KDIGO 2026 traz mudanças relevantes em relação à versão de 2012, sobretudo na incorporação de biomarcadores de dano, na cistatina C como alternativa à creatinina e na consolidação do conceito de Doença Renal Aguda (DRA / AKD). Este artigo organiza a definição, o estadiamento, a avaliação etiológica, o manejo e as indicações de diálise, sempre citando os critérios numéricos exatos e a força de cada orientação.
Vale lembrar a hierarquia de evidência do KDIGO: as Recomendações recebem um número (nível 1 = “recomendamos”; nível 2 = “sugerimos”) e uma letra de certeza da evidência (A a D). Os Practice Points são orientações de consenso do grupo de trabalho, sem graduação formal, mas com peso prático.
Definição de IRA: função e estrutura
No KDIGO 2026, a IRA em crianças e adultos é definida pela presença de uma ou mais anormalidades de função ou estrutura renal, conhecidas ou presumidas como ocorridas nos últimos 7 dias, no contexto clínico apropriado (Practice Point 1.1.1).
A grande novidade conceitual é a separação explícita entre critérios funcionais (creatinina, cistatina C, débito urinário) e critérios estruturais (biomarcadores de dano).
Tabela 1 — Critérios diagnósticos de IRA (qualquer um dentro do período correspondente)
| Tipo de critério | Critério |
|---|---|
| Funcional | Aumento da creatinina sérica (SCr) ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) em 48 horas |
| Funcional | Aumento da SCr ≥ 1,5 vez o basal, conhecido ou presumido nos 7 dias prévios |
| Funcional | Aumento da cistatina C sérica ≥ 1,5 vez o basal nos 7 dias prévios |
| Funcional | Volume urinário médio < 0,5 ml/kg/h (peso corporal ideal) por ≥ 6 horas |
| Estrutural | Elevação de um biomarcador de dano renal, usado na indicação validada e qualificada, conhecido ou presumido nos 7 dias prévios |
Na prática: o aumento de 0,3 mg/dl tem janela de 48 horas; o aumento de 1,5 vez o basal tem janela de até 7 dias. Não confunda as duas. A inclusão da cistatina C e dos biomarcadores de dano é a principal mudança em relação a 2012.
A diretriz sugere usar a cistatina C para identificar IRA quando a creatinina é menos acurada — por exemplo, em situações de massa muscular alterada (Recommendation 1.1.1, 2B). Um practice point reforça que um valor basal de creatinina deve ser estabelecido para todo paciente com IRA suspeita ou confirmada (Practice Point 1.1.2), usando uma abordagem hierárquica de seleção do basal (idealmente um valor estável de 8 a 365 dias antes do evento agudo em adultos).
Estadiamento da IRA: estágios 1 a 3
O estadiamento mantém a lógica clássica de creatinina e débito urinário, mas agora incorpora também o biomarcador de dano como eixo paralelo. O rascunho usa uma nomenclatura por componentes: C (creatinina), U (débito urinário) e B (biomarcador), com B0 = negativo e B1 = positivo (Practice Point 1.2.1).
Tabela 2 — Estadiamento de gravidade da IRA
| Estágio | Creatinina sérica (critério funcional) | Débito urinário (critério funcional) |
|---|---|---|
| 1 | Aumento ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l), ou 1,5–1,9 vez o basal | < 0,5 ml/kg/h por 6–12 horas |
| 2 | 2,0–2,9 vezes o basal | < 0,5 ml/kg/h por > 12 horas |
| 3 | ≥ 3,0 vezes o basal, ou SCr ≥ 4,0 mg/dl (≥ 353,6 µmol/l), ou início de TRS | < 0,3 ml/kg/h por > 24 horas, ou anúria por > 12 horas |
Na prática: o paciente pode estar em estágios diferentes por creatinina e por débito urinário — aplique o componente conforme as medidas disponíveis. O início de terapia de substituição renal (TRS) por si só já caracteriza estágio 3 pelo critério de creatinina.
Transitória versus persistente
O KDIGO 2026 formaliza a diferenciação temporal (Practice Point 1.2.2):
| Tipo | Definição |
|---|---|
| IRA transitória | Aumento de SCr/cistatina C ou redução do débito urinário durando ≤ 48 horas |
| IRA persistente | Alteração durando > 48 horas e até 7 dias |
A identificação da causa deve guiar o manejo específico, baseada em suscetibilidades, exposições, história, exame físico e exames complementares (Practice Point 1.2.3).
Doença Renal Aguda (DRA / AKD): o conceito que conecta IRA e DRC
A Doença Renal Aguda (DRA, ou AKD em inglês) é o “espaço intermediário” entre a IRA e a doença renal crônica. No KDIGO 2026, é definida por qualquer critério funcional ou estrutural com duração ≤ 3 meses (Practice Point 1.3.1).
Tabela 3 — Critérios de DRA (qualquer um, com duração ≤ 3 meses)
| Tipo | Critério |
|---|---|
| Funcional | IRA (por critérios funcionais) |
| Funcional | GFR < 60 ml/min/1,73 m² (não se aplica a crianças < 2 anos) |
| Funcional | Queda do GFR ≥ 35 ml/min/1,73 m² em relação ao basal |
| Funcional | Aumento da SCr > 50% |
| Estrutural | IRA por critérios estruturais, ou marcador de dano renal (albuminúria, hematúria ou leucocitúria) |
Na prática: toda IRA é uma DRA, mas nem toda DRA é IRA. O grupo de trabalho recomenda diferenciar DRA sem IRA de DRA após IRA, porque as causas subjacentes e o manejo clínico podem ser distintos (Practice Point 1.3.2).
Resolução de IRA e DRA
A diretriz também define resolução completa e parcial (Practice Point 1.4.1). Para a IRA, resolução completa é SCr/cistatina C < 1,2 vez o basal em até 7 dias; resolução parcial é SCr/cistatina C ≥ 1,2 a < 1,5 vez o basal em 7 dias. A IRA recorrente é um novo episódio após resolução parcial ou completa de um episódio prévio (Practice Point 1.5.1).
Avaliação e causas: pré-renal, renal e pós-renal
A diretriz não abandona o raciocínio etiológico clássico, que continua sendo a espinha dorsal do diagnóstico no leito e na prova.
Tabela 4 — Abordagem etiológica clássica da IRA
| Categoria | Mecanismo | Exemplos comuns |
|---|---|---|
| Pré-renal | Hipoperfusão renal com parênquima inicialmente íntegro | Hipovolemia, choque, insuficiência cardíaca, hepatorrenal |
| Renal (intrínseca) | Lesão do parênquima (túbulos, glomérulo, interstício, vasos) | Necrose tubular aguda, nefrite intersticial, glomerulonefrites, nefrotoxinas |
| Pós-renal | Obstrução do trato urinário | Litíase, hiperplasia prostática, tumores, bexiga neurogênica |
Como ferramentas de estratificação de risco e diagnóstico, o KDIGO 2026 incorpora:
- Teste de estresse com furosemida (FST): sugerido para avaliar o risco de progressão para IRA estágio 3, incluindo necessidade de TRS, em adultos (2C) e crianças (2B) com IRA estágio 1 ou 2 que estejam euvolêmicos ou hipervolêmicos (Recommendation 2.3.1).
- Biomarcadores de dano tubular, que entram tanto no estadiamento (componente B) quanto na caracterização de IRA relacionada a drogas.
- A diretriz recomenda contra alertas eletrônicos interruptivos baseados apenas em creatinina, isoladamente, sem estratégias sistemáticas de resposta (Recommendation 2.2.1, 1B).
Manejo: fluidos, hemodinâmica, nefrotoxinas e drogas
Reposição volêmica e tipo de fluido
| Conduta | Orientação KDIGO 2026 | Força |
|---|---|---|
| Cristaloide vs. coloide | Cristaloides preferidos aos coloides (albumina, gelatina ou amidos) como manejo inicial da expansão intravascular | Recomendação 1B |
| Tipo de cristaloide | Cristaloides balanceados em vez de salina 0,9%, na ausência de trauma cranioencefálico | Recomendação 1B |
| Acidose metabólica grave | Bicarbonato IV em vez de TRS quando pH < 7,20, salvo outra indicação urgente de TRS | Recomendação 2C |
| Cirurgia abdominal eletiva de grande porte | Estratégia liberal de fluidos, mirando balanço positivo de 1–2 kg em 24 h, em vez de restritiva | Recomendação 1B |
Na prática: a mensagem central é cristaloide balanceado em vez de salina 0,9%. A salina isotônica permanece como exceção em cenários específicos (ver contraste, abaixo).
Hemodinâmica e vasopressores
- Alvo de PAM: o KDIGO 2026 sugere uma pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg como alvo para guiar fluidos e vasopressores em adultos criticamente enfermos sob alto risco de ou com IRA (Recommendation 3.2.1, 2C).
- Alvos de PAM mais altos ou mais baixos podem ser apropriados individualmente — por exemplo, manter perfusão renal em hipertensos crônicos, ou evitar efeitos adversos de vasopressor em hipotensos crônicos (Practice Point 3.2.3).
- Dopamina em dose baixa: o KDIGO recomenda contra seu uso para proteção renal (Recommendation 3.2.2, 1A).
- Estratégia multicomponente de proteção renal é recomendada em pacientes cirúrgicos adultos de alto risco identificados por fatores clínicos e biomarcadores (Recommendation 3.2.3, 1B).
Na prática: PAM > 65 mmHg é o alvo padrão, mas individualizável. Dopamina “renal” está formalmente proscrita com a força máxima de evidência (1A).
Diuréticos
| Conduta | Orientação | Força |
|---|---|---|
| Sobrecarga volêmica clinicamente significativa | Usar diuréticos no manejo da sobrecarga em pacientes com ou em risco de IRA/DRA | Recomendação 2B |
| Modo de administração | Bolus intermitente, em vez de infusão contínua de diurético de alça, como estratégia inicial | Practice Point 3.3.1 |
| Diurético vs. remoção extracorpórea | Diurético preferido à remoção extracorpórea de fluido na ausência de outra indicação de TRS | Recomendação 1C |
Vale destacar: o diurético é indicado para manejar sobrecarga de volume, não para “prevenir” ou “converter” a IRA.
Controle glicêmico
A meta de glicemia plasmática de 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l) é aceitável, em vez de alvos mais agressivos, em pacientes críticos com ou em risco de IRA/DRA (Practice Point 3.4.1).
Nefrotoxinas e ajuste de drogas
O KDIGO 2026 classifica os fármacos potencialmente causadores de IRA em 4 categorias, conforme alterem função e/ou dano (Practice Point 4.1.1):
| Categoria | Exemplo |
|---|---|
| Sem disfunção nem dano (interferência na secreção de creatinina) | Trimetoprima, cimetidina |
| Disfunção sem dano | IECA, BRA |
| Dano sem disfunção | Aminoglicosídeo, aciclovir, antagonistas de VEGF |
| Disfunção e dano | Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) |
A diretriz recomenda “stewardship” de drogas e nefrotoxinas com abordagem multimodal (Recommendation 4.2.1, 1C). As estratégias práticas incluem (Practice Point 4.2.1):
- Suspender o agente nefrotóxico ofensor, se possível;
- Substituir por alternativa terapêutica equivalente menos nefrotóxica, se disponível e necessário;
- Reduzir a dose, quando a manutenção da droga for necessária e o efeito for dose-dependente.
Na prática: o ajuste de dose de drogas eliminadas pelos rins não deve se basear em clearance de creatinina ou GFR estimado por equações que assumem estado estacionário — em IRA, use as tendências de SCr e débito urinário para guiar o ajuste (Practice Points 4.5.1 e 4.5.2).
IRA associada a contraste (CA-AKI)
| Conduta | Orientação | Força |
|---|---|---|
| Expansão volêmica profilática | Salina 0,9% periprocedimento, em vez de soluções hipotônicas, bicarbonato de sódio ou nenhuma hidratação, em adultos de alto risco sem sobrecarga | Recomendação 1B |
| Contraste | Usar iso-osmolar ou de baixa osmolaridade, na menor dose diagnóstica | Practice Points 4.9.1.2 / 4.9.1.3 |
| Inibidores do SRAA (IECA/BRA) | Não suspender rotineiramente antes de procedimentos com contraste iodado | Recomendação 2C |
| Metformina | Não precisa ser suspensa se eGFR > 30 ml/min/1,73 m² sem IRA; suspender se IRA ou eGFR ≤ 30 | Practice Point 4.9.3.1 |
Observe a inversão em relação ao manejo geral de fluidos: para profilaxia de CA-AKI, a recomendação específica é salina 0,9%, e não cristaloide balanceado.
Terapia de substituição renal (TRS): quando iniciar
A indicação de TRS continua sendo um divisor de águas, e o KDIGO 2026 reforça uma postura menos precoce.
Timing
- O KDIGO recomenda uma estratégia de início diferido (deferred) da TRS, em vez de início precoce/preemptivo, em adultos com IRA (Recommendation 5.1.1, 1C).
- Para pacientes com complicações refratárias de fluido, eletrólitos, ácido-base e/ou metabólicas (ex.: uremia), iniciar TRS se consistente com as preferências e metas de cuidado do paciente (Practice Point 5.1.3).
- Cenários especiais: na encefalopatia hepática grau ≥ 2 por falência hepática aguda/agudizada, a CRRT pode ser considerada para manejar hiperamonemia mesmo sem indicações convencionais (Practice Point 5.1.4).
Na prática: a tendência é “esperar a indicação clínica clara” em vez de dialisar preemptivamente. As indicações refratárias clássicas — sobrecarga volêmica, distúrbios ácido-base/eletrolíticos e uremia — continuam sendo os gatilhos.
Modalidade e dose
| Aspecto | Orientação | Força |
|---|---|---|
| Instabilidade hemodinâmica | CRRT ou PD aguda em vez de IRRT convencional, em adultos críticos instáveis | Recomendação 2C |
| Lesão cerebral aguda / hipertensão intracraniana | CRRT preferível à IRRT convencional | Practice Point 5.2.2 |
| Dose (CRRT) | Efluente de 20–25 ml/kg/h, em vez de volumes maiores | Recomendação 1B |
| Dose (IRRT/PIRRT) | Kt/V de 3,9 por semana, em vez de clearance de ureia maior | Recomendação 1B |
A seleção inicial da modalidade (CRRT, IRRT ou diálise peritoneal aguda) deve integrar características do paciente, contexto clínico, expertise local e disponibilidade de recursos (Practice Point 5.2.1).
Perguntas frequentes
Quais são os critérios de creatinina para diagnosticar IRA no KDIGO 2026?
Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) em 48 horas, ou aumento ≥ 1,5 vez o basal nos últimos 7 dias. Alternativamente, aumento da cistatina C ≥ 1,5 vez o basal em 7 dias, ou débito urinário < 0,5 ml/kg/h por ≥ 6 horas.
O que diferencia IRA de Doença Renal Aguda (DRA)?
A IRA tem janela temporal de até 7 dias. A DRA é um conceito mais amplo, com duração ≤ 3 meses, que engloba a IRA e também situações como GFR < 60 ml/min/1,73 m², queda de GFR ≥ 35 ml/min/1,73 m² ou aumento de SCr > 50%. Toda IRA é uma DRA, mas nem toda DRA é IRA.
Qual o alvo de pressão arterial média na IRA?
O KDIGO 2026 sugere PAM > 65 mmHg (Recommendation 3.2.1, força 2C) como alvo para guiar fluidos e vasopressores em adultos críticos com ou em alto risco de IRA. Alvos mais altos ou mais baixos podem ser individualizados conforme o contexto (ex.: hipertenso crônico).
Qual fluido usar na expansão volêmica?
Cristaloides balanceados em vez de salina 0,9% (Recomendação 1B), e cristaloides em vez de coloides (Recomendação 1B). Exceção importante: na profilaxia da IRA associada a contraste, a recomendação específica é salina 0,9% (Recomendação 1B).
Quando indicar terapia de substituição renal?
O KDIGO 2026 recomenda uma estratégia de início diferido em vez de precoce (Recommendation 5.1.1, força 1C). Os gatilhos permanecem as complicações refratárias: sobrecarga volêmica, distúrbios ácido-base e eletrolíticos, e uremia, alinhadas às metas de cuidado do paciente.
A dopamina em dose baixa protege o rim?
Não. O KDIGO recomenda contra o uso de dopamina em dose baixa para proteção renal, com a força máxima de evidência (Recommendation 3.2.2, 1A).
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- IRA = anormalidade de função ou estrutura renal em ≤ 7 dias. Critérios funcionais: SCr ≥ 0,3 mg/dl em 48 h, SCr ≥ 1,5× basal em 7 dias, cistatina C ≥ 1,5× basal, ou débito < 0,5 ml/kg/h por ≥ 6 h. Critério estrutural: biomarcador de dano elevado.
- Estadiamento por creatinina (1,5–1,9× / 2–2,9× / ≥ 3× ou ≥ 4,0 mg/dl ou início de TRS) e por débito urinário (< 0,5 ml/kg/h por 6–12 h / > 12 h / < 0,3 ml/kg/h por > 24 h ou anúria > 12 h).
- DRA (AKD): conceito-ponte com duração ≤ 3 meses (inclui GFR < 60, queda de GFR ≥ 35, SCr > 50%).
- Cistatina C entra como alternativa à creatinina quando esta é menos acurada (2B); biomarcadores de dano integram o estadiamento.
- Fluidos: cristaloides balanceados em vez de salina 0,9% (1B); exceção para profilaxia de contraste, onde se usa salina 0,9% (1B).
- Hemodinâmica: PAM > 65 mmHg (2C); dopamina renal proscrita (1A).
- Diuréticos: apenas para sobrecarga volêmica (2B), em bolus intermitente.
- Nefrotoxinas: stewardship multimodal (1C); ajuste de dose pela tendência de SCr/débito, não por equações de estado estacionário.
- TRS: início diferido preferido ao precoce (1C); CRRT/PD na instabilidade hemodinâmica (2C); dose de CRRT 20–25 ml/kg/h (1B).
CM Xperts — preparação para o TECM
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Disclaimer: Este artigo tem finalidade educativa e de revisão para profissionais de saúde, com foco na preparação para o TECM. Ele se baseia em uma versão preliminar (Public Review Draft, março de 2026) da diretriz KDIGO 2026 para Injúria Renal Aguda e Doença Renal Aguda, ainda em consulta pública. O conteúdo do rascunho pode ser modificado na publicação final e não substitui a consulta à versão oficial definitiva, ao julgamento clínico individualizado nem aos protocolos institucionais. Critérios, números e graus de recomendação devem ser confirmados na diretriz final antes de qualquer aplicação clínica.
Referência: KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury (AKI) and Acute Kidney Disease (AKD) — Public Review Draft, March 2026. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).