A terapia antirretroviral (TARV) transformou a infecção pelo HIV de uma doença com alta letalidade em uma condição crônica controlável. O princípio que sustenta o cuidado atual é direto: tratar todas as pessoas vivendo com HIV ou aids, independentemente da contagem de CD4, e fazê-lo o mais cedo possível. Este artigo organiza, com fidelidade ao Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde — Módulo I (Tratamento), o que cai na prova e o que orienta a conduta: quando iniciar, qual esquema prescrever, como monitorar e como reconhecer e manejar a falha virológica.
Tratar todos e iniciar rápido: quando começar a TARV
A recomendação é de TARV para todas as pessoas vivendo com HIV ou aids, independentemente do CD4. O benefício é tanto individual (redução de morbimortalidade, recuperação imune, supressão virológica duradoura) quanto coletivo (prevenção da transmissão e redução da incidência de tuberculose).
O ponto prático que diferencia a abordagem moderna é o início rápido:
Na prática: A TARV deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 dias após o diagnóstico da infecção pelo HIV. Não se deve postergar o início à espera dos resultados de CD4 e carga viral — esses exames orientam o seguimento, não a decisão de tratar.
Há, porém, exceções em que o início é deliberadamente postergado por risco de síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) ou de piora neurológica. Os principais objetivos do tratamento são a redução da morbimortalidade, o aumento da expectativa de vida, a recuperação da função imune, a supressão virológica duradoura e a prevenção da transmissão.
Quando NÃO iniciar imediatamente (situações especiais)
| Situação | Momento recomendado de início da TARV |
|---|---|
| Coinfecção TB-HIV (regra geral) | Em até 7 dias, especialmente se CD4 ≤ 50 células/mm³ |
| Meningite tuberculosa | Preferencialmente entre 4 e 6 semanas após o início do tratamento da TB; pode ser estendido até 8 semanas |
| Meningite criptocócica | Entre 4 e 6 semanas após o início do tratamento antifúngico (início precoce pode aumentar a mortalidade) |
| “Controladores de elite” | Recomenda-se iniciar a TARV mesmo nesse grupo, independentemente do CD4 |
Indetectável = Intransmissível (I = I)
Na prática: Pessoas com carga viral indetectável têm risco zero de transmitir o HIV por via sexual. Esse é o fundamento do conceito “Indetectável = Intransmissível” (I = I), demonstrado por estudos em que não houve transmissão sexual com carga viral plasmática inferior a 200 cópias/mL por pelo menos seis meses. A OMS reforça ainda que o risco é muito baixo com carga viral abaixo de 1.000 cópias/mL. O esclarecimento sobre I = I é, por si, uma ferramenta de prevenção e de adesão.
Esquema inicial de primeira linha
O esquema inicial deve incluir três medicamentos: dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleos(t)ídeos (ITRN) associados a um terceiro fármaco de outra classe — um inibidor da integrase (INI), um inibidor da protease potencializado com ritonavir (IP/r) ou um ITRNN. Todo o esquema deve ser administrado em dose única diária.
A dupla de ITRN preferencial é tenofovir + lamivudina. O terceiro fármaco preferencial é o dolutegravir (INI), escolhido por sua alta potência, alta barreira genética à resistência e boa tolerabilidade.
Esquema preferencial: tenofovir/lamivudina + dolutegravir (TDF/3TC + DTG).
Quadro — Esquema de TARV inicial para adultos
| Situação | Esquema ARV |
|---|---|
| Esquema preferencial | tenofovir/lamivudina + dolutegravir |
| Intolerância ou contraindicação a dolutegravir | Substituir dolutegravir por darunavir/r ou efavirenz |
| Intolerância ou contraindicação a tenofovir | Substituir tenofovir por abacavir (se HLA-B*5701 negativo) ou por zidovudina |
Pontos de fidelidade ao protocolo que valem atenção:
- Darunavir/r: dose única diária de 800 mg de darunavir associado a 100 mg de ritonavir.
- Efavirenz: dada a resistência transmitida relevante no Brasil, é opção a considerar preferencialmente quando a carga viral ainda está detectável e há possibilidade de genotipagem para comprovar a suscetibilidade — sem postergar o início da TARV à espera do resultado.
- Tenofovir é contraindicado em doença renal pré-existente, disfunção renal aguda ou TFGe inferior a 60 mL/min; usar com precaução em osteoporose/osteopenia, HAS e diabetes não controlados.
- Abacavir exige **teste HLA-B*5701 negativo e deve ser evitado em alto risco cardiovascular; a associação abacavir + lamivudina + efavirenz é contraindicada se a carga viral estiver acima de 100.000 cópias/mL**.
- No contexto de coinfecção HIV-HBV com contraindicação ao tenofovir, substituir por outro fármaco ativo contra o HBV (tenofovir alafenamida ou entecavir).
Por que dolutegravir é a âncora preferencial
Idealmente, o esquema deve estar ancorado em um medicamento de alta barreira genética — preferencialmente o dolutegravir e, quando este não for indicado, o darunavir/r. Em ambos, na eventualidade de replicação viral e falha, a emergência de mutações de resistência é incomum. O dolutegravir tem dose de 50 mg uma vez ao dia, promove queda mais rápida da carga viral e é bem tolerado.
Na prática: Nas primeiras quatro semanas, o dolutegravir pode elevar a creatinina sérica e reduzir a TFGe em 10% a 15%. Isso decorre da inibição da secreção tubular de creatinina, não representa nefrotoxicidade e não contraindica o fármaco na insuficiência renal.
Monitorização: CD4, carga viral e metas
Na avaliação inicial, a contagem de CD4 estima o comprometimento imune e orienta imunizações e profilaxias. No seguimento de quem está em TARV, porém, o padrão-ouro é a carga viral, que mede a eficácia do tratamento e detecta precocemente problemas de adesão. A meta é a supressão viral máxima — carga viral indetectável.
Quadro — Periodicidade da contagem de CD4
| Situação clínica | Frequência |
|---|---|
| CD4 abaixo de 350 células/mm³ | A cada 6 meses |
| CD4 entre 350 e 500 células/mm³ | Anualmente |
| CD4 acima de 500 células/mm³ em 2 exames consecutivos (intervalo ≥ 6 meses), em PVHA em TARV assintomática e com carga viral indetectável | Não solicitar |
| PVHA sem TARV, evento clínico ou falha virológica | A cada 6 meses |
| Profilaxia ou presença de infecções oportunistas | A cada 3 meses |
Quadro — Periodicidade da carga viral do HIV
| Situação clínica | Frequência | Objetivo |
|---|---|---|
| PVHA em supressão viral, com estabilidade clínica e imunológica | A cada 6 meses | Confirmar continuidade da supressão e adesão |
| Início da TARV ou modificação por falha virológica | Após 8 semanas do início ou do novo esquema | Confirmar resposta virológica adequada |
| Confirmação de falha virológica | Após 4 semanas da primeira carga viral detectável | Confirmar a falha e indicar genotipagem |
Na prática: Para pessoas assintomáticas em TARV, com carga viral indetectável e CD4 acima de 500 células/mm³ em dois exames consecutivos, o monitoramento de CD4 deixa de ser necessário. O foco passa a ser inteiramente a carga viral.
Falha virológica: como definir e investigar
Define-se falha virológica como o resultado confirmado de carga viral superior a 200 cópias/mL, caracterizando falha da TARV pela ausência de supressão após seis meses de tratamento ou pelo rebote da replicação após um período de supressão.
Dois conceitos evitam erros de conduta:
- Blip: carga viral detectável isolada e baixa, entre exames indetectáveis. Não representa falha e, em geral, não se associa a falha subsequente.
- Viremia baixa persistente: pode refletir emergência de resistência e prenunciar falha.
A principal causa de falha é a não adesão. A resistência adquirida durante períodos de adesão irregular passa a sustentar a falha, mesmo após o retorno ao uso correto. A resistência transmitida é causa menos comum.
Quadro — Causas de falha da TARV e manejo
| Causa | Manejo |
|---|---|
| Não adesão | Identificar fatores pessoais e medicamentosos; reavaliar a cada visita; buscar soluções individualizadas com a rede de apoio |
| Esquemas inadequados | Avaliar potência e barreira à resistência; checar adequação às diretrizes vigentes |
| Fatores farmacológicos | Investigar administração incorreta, interações medicamentosas ou má absorção |
| Resistência viral | Em falha confirmada, solicitar genotipagem |
Genotipagem: pré-tratamento e na falha
A genotipagem identifica mutações que reduzem a suscetibilidade aos ARV e orienta a escolha terapêutica. Tem dois momentos distintos.
Genotipagem pré-tratamento
| Indicações de genotipagem pré-tratamento |
|---|
| Pessoas infectadas por parceria (atual ou pregressa) em uso de TARV |
| Gestantes |
| Crianças e adolescentes |
| Uso de PrEP durante ou após o período de provável infecção |
| Coinfecção TB-HIV |
Genotipagem na falha virológica
Na prática: Confirmada a falha, solicite a genotipagem o mais rápido possível. Critérios: PVHA em uso de TARV e falha virológica confirmada (dois exames consecutivos com carga viral detectável, sendo o último acima de 500 cópias/mL). A coleta deve ser feita na vigência da TARV — fora da pressão seletiva, mutações ficam “arquivadas” e podem não ser detectadas.
Pontos-chave da interpretação:
- A genotipagem da integrase só é solicitada em caso de falha atual ou prévia a INI.
- A resistência é cumulativa: somam-se as mutações detectadas em diferentes testes da mesma pessoa.
- Os resultados devem ser considerados “atuais” por, no máximo, 6 meses após a coleta.
- Falha prévia a efavirenz/nevirapina ou a lamivudina permite presumir resistência (incluindo a mutação M184V) mesmo sem detecção no teste, pela baixa barreira genética desses fármacos.
Terapia de resgate após falha do esquema inicial
Os esquemas de resgate devem conter, preferencialmente, ao menos dois medicamentos ativos, sendo pelo menos um de alta barreira (dolutegravir ou darunavir/r). Importante: os ITRN mantêm atividade residual mesmo na presença de mutações, de modo que a dupla preferencial para a segunda linha passa a ser sempre tenofovir + lamivudina.
São três os esquemas recomendados após falha da TARV inicial, todos em dose única diária:
- tenofovir/lamivudina (300 mg/300 mg) + dolutegravir (50 mg);
- tenofovir/lamivudina (300 mg/300 mg) + darunavir + ritonavir (800 mg + 100 mg);
- dolutegravir (50 mg) + darunavir + ritonavir (800 mg + 100 mg) — reservado a contraindicação ou toxicidade a tenofovir/lamivudina.
Quadro — Esquemas de resgate conforme o esquema inicial em falha
| Esquema inicial em falha | Opções de resgate (dose única diária) | Comentário |
|---|---|---|
| 2 ITRN + ITRNN | TDF/3TC + dolutegravir | Mais bem tolerado, favorece adesão |
| 2 ITRN + ITRNN | TDF/3TC + darunavir/r | Mais seguro que dolutegravir se ITRN muito comprometidos e alto risco de não adesão |
| 2 ITRN + ITRNN | Dolutegravir + darunavir/r | Reservado a contraindicação/toxicidade a tenofovir |
| 2 ITRN + IP/r | TDF/3TC + darunavir/r | Na falha a IP/r, regra é ausência de mutação na protease; preferencial se a falha foi por intolerância |
| 2 ITRN + IP/r | TDF/3TC + dolutegravir | Alternativa |
| 2 ITRN + INI | TDF/3TC + darunavir/r | Mais seguro se base era raltegravir ou sem possibilidade de genotipagem |
| 2 ITRN + INI | TDF/3TC + dolutegravir | Possível se genotipagem não mostrar mutação para INI |
Na prática: Nos casos de mutação de resistência ao darunavir (V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, L89V), a posologia muda para darunavir + ritonavir 600 mg + 100 mg de 12 em 12 horas, e o caso passa a ser manejado como resgate de terceira linha. Multirresistência e múltiplas falhas exigem o apoio de um Médico Referência em Genotipagem ou da câmara técnica.
Situações especiais
Coinfecção TB-HIV
As rifamicinas induzem o metabolismo de IP e do dolutegravir, reduzindo seus níveis séricos. Por isso, todos os IP são contraindicados com rifampicina. A solução para o dolutegravir é o ajuste de dose.
| Coinfecção TB-HIV | Esquema | Observação |
|---|---|---|
| Preferencial | Tenofovir 300 mg / lamivudina 300 mg (“2 em 1”) 1x/dia + dolutegravir 50 mg de 12/12h | Após o término do tratamento da TB, manter a dose dobrada de dolutegravir por 15 dias |
| Alternativo | Tenofovir 300 mg / lamivudina 300 mg / efavirenz 600 mg (“3 em 1”) 1x/dia | Realizar genotipagem pré-tratamento; após a TB, reavaliar troca de efavirenz por dolutegravir |
Na prática: A regra de ouro com rifampicina é dobrar o dolutegravir para 50 mg de 12 em 12 horas e manter essa dose por mais 15 dias (duas semanas) após o fim da rifampicina. O efavirenz não exige ajuste de dose com rifamicinas, mas deixou de ser preferencial pela resistência transmitida no Brasil.
Mulheres que desejam engravidar e gestação
A recomendação não difere da geral: tenofovir/lamivudina + dolutegravir é o esquema preferencial, independentemente do desejo ou da possibilidade de engravidar. As evidências mais recentes não confirmam associação do dolutegravir a defeitos do tubo neural. Toda mulher que planeja engravidar deve usar ácido fólico pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros meses de gestação. Gestantes têm indicação de genotipagem pré-tratamento.
Perguntas frequentes
Qual é o esquema de primeira linha para tratamento inicial do HIV?
Tenofovir/lamivudina + dolutegravir (TDF/3TC + DTG), em dose única diária. É o esquema preferencial por reunir eficácia, alta barreira genética, baixa toxicidade e comodidade posológica.
É preciso esperar o resultado de CD4 e carga viral para iniciar a TARV?
Não. A TARV deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 dias após o diagnóstico. CD4 e carga viral orientam o seguimento e a investigação de profilaxias, mas não devem atrasar o início do tratamento.
O que significa “Indetectável = Intransmissível”?
Significa que pessoas com carga viral indetectável têm risco zero de transmitir o HIV por via sexual. O conceito sustenta-se em estudos sem transmissão com carga viral inferior a 200 cópias/mL por pelo menos seis meses, e é também uma ferramenta de adesão.
Como se define falha virológica?
Carga viral confirmada acima de 200 cópias/mL — seja por ausência de supressão após seis meses de TARV, seja por rebote após um período de supressão. Um exame isolado e baixo entre exames indetectáveis (blip) não caracteriza falha.
Quando solicitar genotipagem na falha?
Após falha confirmada (dois exames consecutivos detectáveis, com o último acima de 500 cópias/mL), em pessoa em uso de TARV. A coleta deve ocorrer na vigência da TARV, o mais rápido possível, para evitar acúmulo de mutações.
Como ajustar o dolutegravir na coinfecção TB-HIV com rifampicina?
Dobra-se a dose do dolutegravir para 50 mg de 12 em 12 horas. Após o término do tratamento da tuberculose, mantém-se a dose dobrada por mais 15 dias.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Tratar todos: TARV para todas as PVHA, independentemente do CD4, iniciada no mesmo dia ou em até 7 dias.
- Esquema preferencial: tenofovir/lamivudina + dolutegravir, em dose única diária.
- Alternativas: substituir dolutegravir por darunavir/r (800/100 mg) ou efavirenz; substituir tenofovir por abacavir (HLA-B*5701 negativo) ou zidovudina.
- Monitorização: a carga viral é o padrão-ouro do seguimento; meta é a carga viral indetectável. Confirmar resposta após 8 semanas do início.
- Falha virológica: carga viral confirmada acima de 200 cópias/mL; principal causa é a não adesão.
- Genotipagem na falha: solicitar com último exame acima de 500 cópias/mL, na vigência da TARV; resistência é cumulativa.
- Resgate de primeira linha: ao menos dois ativos, sendo um de alta barreira; tenofovir + lamivudina seguem como dupla preferencial.
- TB-HIV: todos os IP contraindicados com rifampicina; dolutegravir 50 mg 12/12h, mantido por 15 dias após a rifampicina.
- Gestação: tenofovir/lamivudina + dolutegravir é preferencial; genotipagem pré-tratamento indicada; ácido fólico no planejamento.
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Este conteúdo tem finalidade educacional e de apoio ao estudo, não substituindo o julgamento clínico individualizado nem a leitura integral das diretrizes oficiais. Condutas, esquemas e doses devem ser confirmados na fonte vigente antes de qualquer aplicação assistencial.
Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos — Módulo 1: Tratamento. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente (SVSA/MS).