A meningite bacteriana aguda é uma emergência médica. O tempo entre a suspeita e a primeira dose de antibiótico tem impacto direto na sobrevida e nas sequelas. Em 2025, a Organização Mundial da Saúde (WHO) publicou diretrizes baseadas em evidências para o manejo de crianças acima de 1 mês de vida e adultos, organizadas em três blocos: diagnóstico, tratamento e manejo de sequelas. Este artigo sintetiza as recomendações com foco no que cai na prova do TECM e no que muda a conduta à beira do leito.
Na prática: a regra de ouro é não atrasar o antibiótico. A “janela de 1 hora” após a suspeita é considerada o período ideal para iniciar a terapia empírica. Exames diagnósticos não devem postergar o tratamento.
Quando suspeitar e como conduzir a avaliação inicial
A meningite aguda pode se apresentar com febre, alteração do nível de consciência e sinais de irritação meníngea, mas o quadro se sobrepõe ao de muitas outras infecções, incluindo a meningite viral. A diretriz é clara: diante de suspeita, o paciente deve ser imediatamente admitido ou transferido com urgência para um serviço de saúde apropriado.
A punção lombar (PL) com coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR) é o exame central. Deve ser realizada o mais cedo possível, preferencialmente antes do início do antibiótico, salvo contraindicações ou motivos para adiamento.
| Etapa | Conduta recomendada (WHO 2025) |
|---|---|
| Admissão | Internação imediata ou transferência urgente para serviço apropriado |
| Punção lombar | O quanto antes, de preferência antes do antibiótico, na ausência de contraindicação |
| Hemocultura | Coletar o quanto antes, preferencialmente antes do antibiótico |
| Antibiótico empírico | Iniciar assim que houver suspeita de meningite bacteriana (“janela de 1 hora”) |
| Princípio geral | Atraso em exames não deve atrasar o tratamento |
Na prática: se o paciente recebeu antibiótico antes da admissão, ainda assim a PL deve ser feita assim que possível após a internação, desde que sem contraindicação. O rendimento dos exames cai quando o antibiótico precede a coleta, mas a informação clínica ainda é útil.
Quando adiar a punção lombar e pedir imagem
A imagem craniana não deve ser feita de rotina. Ela tem papel definido apenas para afastar lesão expansiva com desvio de linha média antes da PL, quando houver sinais de alarme. Onde a imagem está prontamente disponível, ela precede a PL nesses casos; onde não está, a PL deve ser adiada até a resolução desses achados.
Sinais que indicam imagem antes da PL (ou adiamento da PL):
- Escala de Coma de Glasgow abaixo de 10
- Sinais neurológicos focais
- Déficits de nervos cranianos
- Papiledema
- Crises convulsivas de início recente (em adultos)
- Estado de imunocomprometimento grave
Na prática: mesmo quando a PL é adiada, colete hemoculturas e inicie o antibiótico o quanto antes, antes da imagem. O tratamento não deve ser adiado para fazer imagem nem quando a PL é postergada. Crises isoladas de início recente em crianças, na ausência de outros fatores de risco, não exigem imagem antes da PL.
Uma exceção importante: pessoas vivendo com HIV com suspeita de primeiro episódio de meningite criptocócica devem ter PL pronta com medida da pressão de abertura e teste rápido de antígeno criptocócico como abordagem diagnóstica preferencial.
Investigação do líquor: o que pedir e como interpretar
Nenhum exame isolado confirma ou exclui meningite. A interpretação deve ser combinada e integrada, reduzindo o risco de falsos-negativos e falsos-positivos.
| Exame no LCR | Recomendação WHO 2025 | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Bacterioscopia (Gram) | Realizar em todos os casos suspeitos | Forte / Moderada |
| Celularidade (total e diferencial), proteína, glicose e relação glicose LCR/sangue | Realizar em todos os casos suspeitos | Forte / Moderada |
| Lactato no LCR | Considerar quando o antibiótico ainda não foi administrado | Condicional / Moderada |
| PCR para patógenos relevantes | Realizar em todos os casos suspeitos | Forte / Baixa |
| Cultura + teste de sensibilidade (AST) | Padrão-ouro para identificação do patógeno | Boa prática |
O Gram do LCR orienta a hipótese etiológica:
| Achado no Gram | Sugere |
|---|---|
| Diplococos Gram-positivos | Infecção pneumocócica |
| Diplococos Gram-negativos | Infecção meningocócica |
| Cocobacilos Gram-negativos | Haemophilus influenzae |
| Bacilos ou cocobacilos Gram-positivos | Listeria |
A PCR não substitui a cultura: cultura e AST permanecem como padrão-ouro para identificação do patógeno e caracterização do perfil de resistência, e devem ser rotineiramente realizadas. Onde houver recursos, hemoculturas e AST também devem ser feitas.
Achados do LCR por etiologia
As características clássicas da meningite bacteriana aguda por patógenos piogênicos são: pleocitose com predomínio de neutrófilos, glicose baixa, relação glicose LCR/soro baixa e proteína alta. A tabela abaixo reproduz o padrão da WHO (Tabela 3.1) para bacteriana versus viral; os parâmetros de TB e fúngica/criptocócica estão fora do escopo destas diretrizes, mas constam aqui como referência de diferencial subagudo/crônico.
| Parâmetro | Bacteriana | Viral | TB / Fúngica (referência*) |
|---|---|---|---|
| Pressão de abertura | Aumentada | Normal ou levemente elevada | Frequentemente aumentada |
| Aspecto | Turvo ou opaco | Límpido | Límpido ou opalescente |
| Pleocitose | Marcada | Moderada | Moderada |
| Predomínio celular | Neutrofílico | Linfocítico | Linfocítico |
| Glicose (relação LCR/sangue) | Baixa | Normal | Baixa |
| Proteína | Muito aumentada | Normal ou levemente aumentada | Aumentada |
| Lactato | Aumentado (antes do antibiótico) | Normal | Aumentado |
*As colunas de bacteriana e viral seguem a Tabela 3.1 da WHO 2025. Meningite tuberculosa, criptocócica e demais formas subagudas/crônicas estão fora do escopo da diretriz; os valores listados são apresentados apenas como apoio ao diagnóstico diferencial.
Na prática: valores normais de celularidade e proteína podem ser mais altos em lactentes e crianças pequenas do que em faixas etárias mais velhas. Use limiares apropriados para a idade. O lactato no LCR ajuda a diferenciar bacteriana de viral, mas perde valor após o início do antibiótico. Hemácias no LCR levantam a hipótese de punção traumática ou hemorragia subaracnóidea.
Marcadores sanguíneos
Onde os recursos permitirem, considere o leucograma periférico (total e diferencial) e PCR (proteína C-reativa) ou procalcitonina. Nenhum desses exames confirma ou exclui meningite bacteriana, e a PL não deve ser adiada com base neles. Quando a PCR for medida, prefira ensaios quantitativos, pois permitem monitorar a resposta ao tratamento.
Antibioticoterapia empírica
A meningite bacteriana aguda é emergência. A terapia empírica intravenosa deve ser administrada o mais cedo possível após a admissão (recomendação forte). Antes da admissão ou transferência, a terapia parenteral pode ser considerada quando a meningite bacteriana é fortemente suspeita e há probabilidade de atraso clinicamente significativo no encaminhamento (recomendação condicional). Quando a via IV não é possível, usa-se a via intramuscular.
Esquema empírico de primeira linha
| Cenário clínico | Esquema empírico (WHO 2025) |
|---|---|
| Suspeita ou provável meningite bacteriana aguda | Ceftriaxona OU cefotaxima IV (primeira linha) |
| Fator(es) de risco para Listeria monocytogenes | Acrescentar ampicilina OU amoxicilina IV ao esquema |
| Área com alta prevalência de resistência do pneumococo a penicilina/cefalosporina de 3ª geração | Considerar acrescentar vancomicina IV |
| Ceftriaxona/cefotaxima indisponíveis de imediato | Considerar cloranfenicol com benzilpenicilina, ampicilina ou amoxicilina |
Ceftriaxona e cefotaxima são igualmente recomendadas como primeira linha. Contudo, a ceftriaxona é preferível à cefotaxima durante epidemias de doença meningocócica e pneumocócica (vantagens práticas de administração e de recursos).
Na prática: a Listeria é Gram-positiva e tem resistência intrínseca às cefalosporinas de 3ª geração — por isso a cobertura com ampicilina/amoxicilina é obrigatória nos grupos de risco. Em áreas com baixa cobertura vacinal para H. influenzae tipo b, prefira amoxicilina ou ampicilina à benzilpenicilina no esquema combinado com cloranfenicol.
Fatores de risco para Listeria que exigem ampicilina/amoxicilina
- Idade acima de 60 anos
- Gestação
- Terapia imunossupressora
- Transplante de órgão
- Neoplasia maligna
- Doença avançada pelo HIV
- Diabetes mellitus
- Doença renal em estágio terminal
- Cirrose hepática
- Transtorno por uso de álcool
Sobre a vancomicina: os limiares de prevalência que definem áreas de risco de resistência do S. pneumoniae devem ser definidos em nível nacional/subnacional. Onde a alta prevalência é conhecida, a vancomicina IV oferece cobertura adequada. Em locais com baixa carga de tuberculose, a rifampicina pode ser alternativa à vancomicina; em locais com alta carga de TB, a rifampicina só deve ser usada quando a vancomicina não estiver disponível ou for contraindicada.
Na prática: investigue a alergia a betalactâmicos antes de decidir. Cefalosporinas costumam ser seguras na maioria das alergias não graves à penicilina, e vice-versa. Em reações prévias com risco de vida a betalactâmicos, evite qualquer betalactâmico. Assim que o patógeno for isolado e a AST conhecida, revise e otimize o esquema.
Corticosteroide adjuvante: papel e momento
O corticosteroide adjuvante (dexametasona é a escolha) reduz desfechos desfavoráveis em cenários selecionados. O momento é decisivo: deve ser administrado com a primeira dose de antibiótico ou o mais cedo possível depois dela, pois o benefício diminui com o atraso.
| Cenário | Recomendação WHO 2025 |
|---|---|
| Não-epidêmico, PL realizável | Iniciar corticosteroide IV com a 1ª dose de antibiótico; suspender se o LCR não for compatível com bacteriana (Forte) |
| Não-epidêmico, PL não realizável | Pode iniciar com a 1ª dose quando há forte suspeita e sem contraindicação (Condicional) |
| Epidemia meningocócica | Não usar de rotina (Forte, contra) |
| Epidemia pneumocócica | Iniciar com a 1ª dose de antibiótico (Forte) |
A dexametasona é o corticoide de escolha para crianças e adultos. Quando a dexametasona não puder ser usada, hidrocortisona ou metilprednisolona IV podem ser alternativas, em dosagem equivalente e com esquema de administração apropriado. (A diretriz não especifica miligramas; mantém o esquema institucional de 6/6 horas como referência para a dexametasona.)
Duração do corticosteroide conforme o LCR e o patógeno
| Situação | Duração do corticosteroide |
|---|---|
| LCR compatível/sugestivo de bacteriana | Máximo de 4 dias |
| LCR compatível e S. pneumoniae ou H. influenzae tipo b identificado | Máximo de 4 dias |
| LCR compatível, mas outro patógeno (não pneumococo/Hib) | Pode ser suspenso |
| LCR não compatível com bacteriana | Suspender |
Na prática: não use corticosteroide quando os benefícios não superarem os riscos. Não administre em malária cerebral (associa-se a tempo prolongado de resolução do coma). Em doença avançada pelo HIV, o corticosteroide adjuvante não demonstrou reduzir mortalidade ou morbidade.
Outras medidas de suporte
- Glicerol: não usar de rotina como terapia adjuvante (condicional, contra). Outros agentes osmóticos (manitol, salina hipertônica) podem ser usados como medida temporária na hipertensão intracraniana.
- Fluidos: não restringir de rotina; manutenção preferencialmente oral/enteral. Restrição moderada apenas em quadros sugestivos de SIADH sem choque/hipovolemia.
- Anticonvulsivantes: nas crises sintomáticas agudas da meningite, manter por no máximo três meses, na ausência de recorrência.
Duração do tratamento antibiótico
| Cenário | Duração (WHO 2025) | Força / Certeza |
|---|---|---|
| Não-epidêmico, sem identificação do patógeno | Suspender após 7 dias se houver recuperação clínica | Condicional / Muito baixa |
| Epidemia meningocócica (suspeita/provável) | Ceftriaxona parenteral por 5 dias | Forte / Muito baixa |
| Epidemia pneumocócica (suspeita/provável) | Ceftriaxona parenteral por 10 dias | Condicional / Muito baixa |
Quando o patógeno permanece desconhecido, o antibiótico empírico pode ser suspenso após 7 dias, desde que haja recuperação clínica, indicada pela presença de todos os critérios abaixo por pelo menos 48 horas:
- Resolução da febre
- Resolução das alterações de sinais vitais (PA, FC, FR, saturação de O₂)
- Resolução da alteração de consciência
- Estado mental normal
Na prática: sem recuperação clínica em uma semana, estenda o antibiótico e faça investigação diagnóstica apropriada, incluindo nova punção lombar (na ausência de contraindicação). Em epidemias, a ceftriaxona IV é preferível; se a via IV não for viável de imediato, use a IM.
Profilaxia pós-exposição de contatos
A vacinação permanece a principal medida de controle da doença meningocócica. A quimioprofilaxia de contatos próximos complementa esse controle.
| Cenário | Profilaxia recomendada |
|---|---|
| Doença esporádica | Ceftriaxona parenteral dose única OU ciprofloxacino oral, a contatos próximos de casos laboratorialmente confirmados |
| Epidemias de larga escala | Ceftriaxona parenteral dose única OU ciprofloxacino oral, a contatos de casos clinicamente suspeitos |
| Quando ceftriaxona/ciprofloxacino não podem ser usados | Considerar rifampicina |
A profilaxia deve ser fornecida o quanto antes; administração após 14 dias da identificação do caso provavelmente tem benefício limitado ou nulo. Diante da crescente resistência ao ciprofloxacino, a escolha deve ser guiada pelos padrões locais de sensibilidade.
Quem é contato próximo? No período de 7 dias antes do início dos sintomas até 24 horas após o início do antibiótico adequado, incluem-se:
- Pessoas com exposição prolongada em proximidade (menos de 1 metro) ao caso-índice (ex.: contatos domiciliares)
- Pessoas diretamente expostas a secreções orais do caso (ex.: beijo, ressuscitação boca a boca, intubação)
Manejo de sequelas
Toda criança ou adulto com meningite aguda de qualquer causa deve ser avaliado para sequelas antes da alta e no seguimento (ao menos uma vez dentro de quatro semanas após a alta). A reabilitação deve ser oferecida o quanto antes quando houver sequelas. A triagem audiológica formal deve ser feita antes da alta — ou em até quatro semanas, se não for possível antes — pela importância de prevenir o comprometimento da fala e a ossificação coclear em candidatos a implante.
Perguntas frequentes
Posso iniciar o antibiótico antes da punção lombar?
Sim. A PL deve preceder o antibiótico quando possível, mas qualquer atraso nos exames não pode atrasar a terapia. A “janela de 1 hora” após a suspeita é o período ideal para iniciar o antibiótico empírico. Se houver indicação de adiar a PL, colete hemoculturas e inicie o antibiótico antes mesmo da imagem.
Ceftriaxona ou cefotaxima na empírica?
São igualmente recomendadas como primeira linha para suspeita ou provável meningite bacteriana aguda. A ceftriaxona é preferível à cefotaxima durante epidemias meningocócicas e pneumocócicas, por vantagens práticas de administração e otimização de recursos.
Quando adicionar ampicilina ou vancomicina ao esquema?
Acrescente ampicilina ou amoxicilina quando houver fator de risco para Listeria (idade acima de 60 anos, gestação, imunocomprometimento e condições relacionadas). Considere vancomicina em áreas com alta prevalência de resistência do pneumococo a penicilina ou cefalosporina de 3ª geração.
Qual o momento certo da dexametasona?
Com a primeira dose do antibiótico, ou o mais cedo possível após ela, em cenário não-epidêmico com PL realizável. Se o LCR não for compatível com meningite bacteriana, o corticosteroide deve ser suspenso. A duração máxima é de 4 dias quando o LCR é compatível.
Por quanto tempo tratar quando o patógeno não é identificado?
Em cenário não-epidêmico, sem identificação do patógeno, a suspensão do antibiótico empírico pode ser considerada após 7 dias, desde que haja recuperação clínica (todos os critérios mantidos por pelo menos 48 horas). Sem recuperação em uma semana, estenda o tratamento e reinvestigue, incluindo nova PL.
Quem deve receber profilaxia e até quando?
Contatos próximos de casos de doença meningocócica (domiciliares e expostos a secreções orais), com ceftriaxona parenteral em dose única ou ciprofloxacino oral. A profilaxia deve ser dada o quanto antes; após 14 dias da identificação do caso, o benefício é provavelmente limitado ou nulo.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Meningite bacteriana aguda é emergência. Não atrase o antibiótico — janela de 1 hora após a suspeita.
- PL antes do antibiótico quando possível; hemocultura também antes. Mas exames nunca atrasam a terapia.
- Imagem craniana não é rotina: apenas para afastar lesão expansiva com sinais de alarme (Glasgow abaixo de 10, focalidade, déficit de nervos cranianos, papiledema, crise nova em adultos, imunocomprometimento grave).
- LCR integrado: bacteriana = pleocitose neutrofílica, glicose baixa, proteína alta, lactato alto (antes do antibiótico). Use limiares por idade.
- Empírico: ceftriaxona ou cefotaxima IV. Some ampicilina/amoxicilina se risco de Listeria; considere vancomicina se resistência pneumocócica.
- Dexametasona com a 1ª dose do antibiótico; suspender se LCR não for compatível; máximo de 4 dias.
- Duração: 7 dias sem patógeno (com recuperação); 5 dias em epidemia meningocócica; 10 dias em epidemia pneumocócica.
- Profilaxia de contatos com ceftriaxona dose única ou ciprofloxacino; o quanto antes, limite útil de 14 dias.
- Sequelas: revisar antes da alta e em até 4 semanas; triagem auditiva formal obrigatória.
CM Xperts — preparação para o TECM
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Este conteúdo tem finalidade educativa e de apoio à preparação para provas de título, não substituindo o julgamento clínico individualizado nem protocolos institucionais. As condutas devem ser adaptadas ao contexto local, à disponibilidade de recursos e aos perfis de sensibilidade antimicrobiana vigentes.
Referência: World Health Organization. WHO guidelines on meningitis diagnosis, treatment and care. Genebra: WHO; 2025. Aplicáveis a crianças acima de 1 mês e adultos; excluem meningite neonatal, nosocomial, subaguda/crônica (incluindo tuberculosa e criptocócica) e não infecciosa.