A profilaxia pré-exposição (PrEP) ao HIV deixou de ser um tema restrito a serviços especializados. Com a expansão da oferta no SUS, o teleatendimento (“TelePrEP”) e a prescrição liberada para todos os médicos, o clínico precisa dominar quem indicar, qual esquema escolher e como acompanhar o paciente. Este artigo sintetiza o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para PrEP Oral à Infecção pelo HIV, do Ministério da Saúde, com foco no que cai na prova e no que se aplica na prática.
O que é a PrEP e onde ela se encaixa na prevenção combinada
A PrEP é o uso de medicamentos antirretrovirais em dose fixa combinada — tenofovir/emtricitabina — para reduzir o risco de aquisição do HIV. Ela é uma das ferramentas da prevenção combinada, ao lado de testagem regular, preservativos, tratamento de ISTs, imunizações (hepatites A e B, HPV), diagnóstico e tratamento como prevenção (carga viral indetectável = intransmissível) e PEP.
Dois pontos conceituais que o PCDT reforça:
- A PrEP não tem indicação restrita às chamadas populações-chave. Ela pode ser indicada a qualquer pessoa em contexto de vulnerabilidade acrescida para a aquisição do HIV.
- A PrEP não previne sífilis, demais ISTs ou hepatites virais. A orientação sobre outras formas de prevenção permanece obrigatória.
Na prática: pessoas vivendo com HIV que mantêm carga viral indetectável, ou abaixo de 200 cópias/mL há mais de seis meses, apresentam risco zero de transmissão sexual do HIV. Isso muda a abordagem da parceria sorodiscordante.
Critérios de indicação: quem é elegível à PrEP
A PrEP pode ser indicada para pessoas a partir de 15 anos, com peso corporal igual ou superior a 35 kg, sexualmente ativas e em contexto de vulnerabilidade acrescida. A avaliação é individualizada — não há restrição rígida por grupo.
São indicativos a considerar:
| Indicativo de vulnerabilidade acrescida |
|---|
| Solicitação ou desejo de usar PrEP |
| Repetição de práticas sexuais anais ou vaginais com penetração sem preservativo ou com uso irregular |
| Frequência de relações sexuais com parcerias eventuais |
| Quantidade e diversidade de parcerias sexuais |
| Histórico de episódios de ISTs |
| Busca repetida por PEP (mais de uma vez nos últimos 12 meses) |
| Parceria(s) vivendo com HIV com carga viral detectável |
| Sexo em troca de dinheiro, objetos de valor, drogas, moradia, entre outros |
| Prática de sexo com uso de substâncias químicas (chemsex) |
A presença de outras ISTs também sinaliza maior vulnerabilidade: pessoas com ISTs e infecções não ulcerativas do trato geniturinário têm risco aumentado de três a 10 vezes para a infecção pelo HIV, com incremento de 18 vezes na presença de úlceras genitais.
Probabilidade de infecção por tipo de exposição
| Exposição | Probabilidade por 10.000 exposições |
|---|---|
| Sexo anal receptivo | 138 |
| Compartilhamento de agulha contaminada | 63 |
| Sexo anal insertivo | 11 |
| Sexo vaginal receptivo | 8 |
| Sexo vaginal insertivo | 4 |
| Sexo oral (receptivo ou insertivo) | Baixa probabilidade |
| Mordedura, saliva, fluidos corporais, brinquedos sexuais | Baixa probabilidade |
Atenção: práticas de baixa probabilidade, quando repetidas frequentemente, podem implicar maior chance de aquisição.
Populações específicas
- Adolescentes: a PrEP oral pode ser indicada para pessoas acima de 15 anos e com 35 kg ou mais. Para indicação de PrEP sob demanda, deve-se verificar a capacidade de compreensão do uso do esquema.
- Concepção, gestação e aleitamento: mulheres com vulnerabilidade acrescida podem se beneficiar do uso de PrEP de forma segura ao longo da gravidez e amamentação. Diante de parceria vivendo com HIV com carga viral detectável (acima de 200 cópias/mL), desconhecida ou não documentada, a PrEP está recomendada.
Contraindicações
A PrEP está excluída para pessoas que apresentem:
| Contraindicação à PrEP |
|---|
| Diagnóstico de infecção pelo HIV |
| Clearance de creatinina (ClCr) estimado abaixo de 60 mL/minuto |
Na prática: dada a potencial toxicidade renal do tenofovir, ClCr abaixo de 60 mL/minuto contraindica a PrEP. Para qualquer pessoa com ClCr igual ou superior a 60 mL/minuto, pode-se prescrever com segurança a PrEP oral contendo tenofovir.
A primeira consulta: avaliação inicial e exclusão de HIV agudo
A análise de elegibilidade ocorre na primeira consulta e contempla: entendimento e motivação para iniciar a PrEP; avaliação de sinais e sintomas para exclusão de infecção aguda pelo HIV; histórico e fatores de risco para doença renal; avaliação da indicação de PEP (se exposição de risco nas últimas 72 horas); testagem e tratamento de outras ISTs; e os exames do quadro a seguir.
Exames da primeira consulta
| Exame | Observação |
|---|---|
| Teste para HIV | Sorologia ou teste rápido (sangue total, soro ou plasma); autoteste admitido apenas em teleatendimento ou ações extramuros |
| Teste para sífilis | Em diagnóstico prévio, investigar com teste não treponêmico |
| Identificação de outras ISTs (clamídia e gonococo) | Por biologia molecular, conforme prática sexual |
| Teste para hepatite B | HBsAg, anti-HBcT e anti-HBs |
| Teste para hepatite C | Anti-HCV |
| Creatinina sérica e ClCr | Conforme faixa etária (ver função renal) |
| Vacinação | Hepatite B, hepatite A e HPV |
| Histórico de fraturas patológicas | Avaliação clínica |
Exclusão de infecção aguda pelo HIV
Em todas as consultas deve-se avaliar ativamente exposição de risco e sinais ou sintomas inespecíficos referentes às últimas quatro semanas. A infecção aguda costuma se manifestar como síndrome semelhante a mononucleose ou síndrome gripal, geralmente entre a segunda e a quarta semana após a exposição, com sintomas autolimitados que desaparecem em três a quatro semanas.
| Sinais e sintomas de infecção aguda pelo HIV |
|---|
| Febre, mal-estar, cefaleia, fadiga |
| Faringite, exantema |
| Linfadenopatia cervical/submandibular/axilar |
| Mialgias ou artralgias |
| Ulcerações mucocutâneas |
| Hepatoesplenomegalia |
Na prática: na suspeita clínica de infecção aguda com ausência de marcadores imunológicos, solicite carga viral do HIV e postergue o início da PrEP até a definição diagnóstica. Pessoas com exposição de risco recente, sobretudo nos últimos 30 dias, devem ser alertadas sobre a possibilidade de infecção mesmo com testes não reagentes.
Já o indivíduo com exposição de risco fora da janela de 72 horas para PEP, sem sinais ou sintomas de infecção e com TR não reagente, pode iniciar a PrEP imediatamente — esperar pela certeza de estar fora da janela imunológica só atrasa a profilaxia e expõe a novos riscos. Oriente o retorno caso surjam sintomas de infecção aguda.
Avaliação da função renal
A dosagem de creatinina na avaliação inicial segue a faixa etária e o histórico:
| Situação | Conduta na 1ª consulta |
|---|---|
| Idade < 30 anos sem fatores de risco renal | Opcional |
| Idade ≥ 30 anos OU fatores de risco para redução da função renal | Solicitar |
A coleta pode ser feita no dia da primeira dispensação, com avaliação do resultado no primeiro retorno em 30 dias — sem prejuízo para a primeira dispensação. Em pessoas sem doença renal ou fator de risco, o resultado não deve atrasar o início. Para o cálculo do ClCr, preferir o CKD-EPI, considerado mais acurado e mais fácil de calcular que o Cockcroft-Gault.
Esquemas de PrEP oral
O esquema disponível é a associação em dose fixa combinada de fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) 300 mg + emtricitabina (FTC) 200 mg. Existem duas modalidades: diária e sob demanda.
Recomenda-se iniciar a profilaxia o mais próximo possível do dia da testagem para HIV — preferencialmente no mesmo dia, até no máximo sete dias após o teste. O início no mesmo dia reduz a exposição ao HIV.
Tempo até a proteção segura
O tempo para o início da proteção depende da concentração do medicamento no sangue e nos tecidos, variando por identidade de gênero, tipo de exposição e uso de hormônios à base de estradiol.
| População | Tempo para efeito seguro |
|---|---|
| Mulheres cis, pessoas trans designadas do sexo feminino ao nascer e qualquer pessoa em uso de hormônio à base de estradiol | 7 dias |
| Homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer e travestis e mulheres transexuais sem hormônios à base de estradiol | 2 horas |
Na prática: oriente medidas adicionais de prevenção até atingir o tempo de proteção. Não há contraindicação à PrEP oral diária para quem faz terapia hormonal feminilizante ou masculinizante.
PrEP oral diária
Pode ser recomendada para qualquer pessoa acima de 15 anos e com mais de 35 kg. A posologia é:
- 2 comprimidos de TDF/FTC no primeiro dia, seguidos de 1 comprimido de TDF/FTC diariamente.
A PrEP oral diária é a modalidade de escolha para pessoas com hepatite B crônica (com ou sem indicação de antiviral), pelo risco de indução de resistência do HBV ao tenofovir decorrente do uso intermitente.
PrEP oral sob demanda (esquema 2 + 1 + 1)
Também chamada de “orientada para eventos” (ED-PrEP). É indicada para grupos específicos. A posologia é:
- Dose inicial de 2 comprimidos, de 2 a 24 horas antes da relação sexual;
- 1 comprimido 24 horas após a dose inicial de dois comprimidos;
- 1 comprimido 24 horas após a segunda dose.
Se ocorrer nova relação no dia consecutivo após completadas as doses 2 + 1 + 1, a pessoa deve tomar 1 comprimido por dia até 48 horas após o último evento sexual. Se houver intervalo de mais de um dia entre o último comprimido e o próximo evento, recomenda-se reiniciar o esquema 2 + 1 + 1.
Importante: os estudos de PrEP sob demanda não demonstram proteção para relações neovaginais receptivas. A indicação é para relações anais (insertiva e/ou receptiva) e vaginais insertivas.
Resumo das modalidades
| Modalidade | Para quem | Dose inicial | Doses subsequentes |
|---|---|---|---|
| Diária | Todas as pessoas com indicação de PrEP | 2 comprimidos no 1º dia | 1 comprimido por dia |
| Sob demanda (2+1+1) | Homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer, travestis e mulheres transexuais sem hormônios à base de estradiol, com relações < 2 vezes/semana e planejamento ≥ 2 horas de antecedência | 2 comprimidos de 2 a 24h antes da relação | 1 comprimido 24h após a dose inicial + 1 comprimido 24h após a segunda dose |
A regularidade de consultas e exames laboratoriais é a mesma para as duas modalidades.
Interrupção segura da PrEP
A PrEP deve ser interrompida diante de: diagnóstico de HIV; desejo do paciente; efeitos adversos relevantes persistentes; ou adesão inadequada mesmo após abordagem individualizada.
Havendo relações com potencial risco, antes da interrupção mantenha a profilaxia, a contar da última exposição de risco:
| População | Manutenção após a última prática sexual |
|---|---|
| Mulheres cis, pessoas trans designadas do sexo feminino ao nascer e qualquer pessoa em uso de hormônio à base de estradiol | Por mais 7 dias |
| Homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer e travestis e mulheres transexuais sem hormônios à base de estradiol | Por mais 2 dias |
Na prática: pessoas com hepatite B crônica não devem interromper a PrEP por conta própria. A suspensão pode causar exacerbação (“flare”) das enzimas hepáticas, descompensação e até óbito em cirróticos — a interrupção exige avaliação médica.
Seguimento da pessoa em uso de PrEP
A primeira dispensação é para 30 dias. Caracterizada a adesão, o seguimento clínico é quadrimestral (a cada 120 dias). O teste de HIV a cada consulta é obrigatório, preferencialmente por teste rápido.
Periodicidade dos exames
| Exame | Periodicidade |
|---|---|
| Teste para HIV | Após um mês do início e, a seguir, quadrimestral (em toda consulta) |
| Teste para sífilis | Quadrimestral |
| Clamídia e gonococo | Semestral (ou mais frequente se sintomático) |
| Teste para hepatite B (HBsAg e anti-HBs) | Anual, conforme avaliação inicial |
| Teste para hepatite C (anti-HCV) | Quadrimestral, conforme avaliação inicial |
| Creatinina sérica e ClCr | Quadrimestral (ou quando necessário) |
| Teste de gravidez | Conforme indicação clínica |
A reavaliação da função renal segue o perfil do paciente:
| Perfil | Reavaliação renal |
|---|---|
| Idade < 50 anos, sem comorbidades, função renal inicial normal (ClCr ≥ 90 mL/min) | A cada 12 meses |
| Idade > 50 anos OU comorbidades (HAS, diabetes) OU ClCr inicial < 90 mL/min | A cada 6 meses |
Na prática: se o ClCr cair abaixo de 60 mL/minuto durante o seguimento, repita o exame em outro dia antes de interromper o tenofovir — dieta hiperproteica, massa muscular, comorbidades, medicamentos e suplementação de creatina podem alterar o resultado. O ClCr costuma normalizar em um a três meses após a suspensão.
Para pessoas em uso de PrEP há no mínimo um ano e sem histórico de descontinuidade, o seguimento clínico pode ser ampliado para seis meses.
Adesão: quantos comprimidos por semana protegem
| População | Ingestão mínima |
|---|---|
| Mulheres cis, pessoas trans designadas do sexo feminino ao nascer e qualquer pessoa em uso de hormônio à base de estradiol | Pelo menos 6 comprimidos por semana |
| Homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer e travestis e mulheres transexuais sem hormônios à base de estradiol | Pelo menos 4 comprimidos por semana |
Efeitos adversos
Os efeitos adversos esperados — náusea, cefaleia, flatulência, amolecimento das fezes ou diarreia e edemas — são transitórios e geralmente se resolvem após os primeiros meses, podendo ser manejados com sintomáticos.
Soroconversão em uso de PrEP
Na suspeita de soroconversão, encaminhe a serviço de referência para carga viral, contagem de linfócitos T-CD4+ e genotipagem. Após a coleta, inicia-se a TARV o mais brevemente possível, mesmo de maneira preemptiva, até a conclusão diagnóstica. A transição da PrEP para a TARV sem intervalo ajuda a evitar carga viral detectável e transmissões secundárias.
Perguntas frequentes
A PrEP só pode ser indicada para populações-chave?
Não. Desde 2022 o PCDT preconiza que a PrEP não tem indicação restrita às populações-chave. Ela pode ser indicada a qualquer pessoa a partir de 15 anos, com 35 kg ou mais, sexualmente ativa e em contexto de vulnerabilidade acrescida para a aquisição do HIV, com avaliação individualizada.
Qual a diferença prática entre PrEP diária e sob demanda?
A diária serve para todas as pessoas com indicação: 2 comprimidos no primeiro dia e depois 1 por dia. A sob demanda (esquema 2 + 1 + 1) é restrita a grupos específicos — homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer, travestis e mulheres transexuais sem hormônios à base de estradiol —, com relações inferiores a 2 vezes por semana e capacidade de planejar com ao menos 2 horas de antecedência. A sob demanda não protege relações neovaginais receptivas.
Quanto tempo até a PrEP fazer efeito?
Depende da população. Para homens cis, pessoas não binárias designadas do sexo masculino ao nascer, travestis e mulheres transexuais sem hormônios à base de estradiol, são 2 horas. Para mulheres cis, pessoas trans designadas do sexo feminino ao nascer e qualquer pessoa em uso de hormônio à base de estradiol, são 7 dias. Até lá, oriente medidas adicionais de prevenção.
Preciso esperar o resultado da creatinina para iniciar a PrEP?
Em pessoas sem doença renal ou fator de risco, não. A coleta pode ser feita no dia da primeira dispensação e o resultado avaliado no retorno em 30 dias, sem atrasar o início. A PrEP só está contraindicada com ClCr abaixo de 60 mL/minuto.
Como é o seguimento de quem usa PrEP?
Primeira dispensação para 30 dias; caracterizada a adesão, seguimento quadrimestral (a cada 120 dias). Teste de HIV obrigatório em toda consulta. Repetem-se sífilis (quadrimestral), clamídia e gonococo (semestral), hepatites B e C e função renal conforme avaliação inicial. Após um ano sem descontinuidade, o intervalo pode ir a seis meses.
O que fazer diante de suspeita de infecção aguda pelo HIV em quem vai iniciar PrEP?
Solicitar carga viral do HIV e postergar o início da PrEP até a definição diagnóstica. Os sinais incluem febre, faringite, exantema, linfadenopatia e mialgias entre a segunda e a quarta semana após a exposição. Se a infecção for confirmada, a PrEP não está indicada e inicia-se a TARV.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Esquema único: TDF 300 mg + FTC 200 mg em dose fixa combinada, nas modalidades diária e sob demanda.
- Diária: 2 comprimidos no 1º dia, depois 1 por dia. Sob demanda (2+1+1): 2 comprimidos de 2 a 24h antes do sexo, 1 após 24h e mais 1 após outras 24h.
- Elegibilidade: a partir de 15 anos, ≥ 35 kg, sexualmente ativo, em vulnerabilidade acrescida; indicação individualizada, sem restrição a populações-chave.
- Contraindicações: HIV confirmado e ClCr < 60 mL/minuto.
- Antes de iniciar: excluir infecção aguda pelo HIV; na suspeita, solicitar carga viral e postergar o início.
- Tempo de proteção: 2 horas (homens cis e grupos correlatos) ou 7 dias (mulheres cis e quem usa estradiol).
- Hepatite B crônica: preferir sempre a modalidade diária; não interromper sem avaliação médica.
- Seguimento: dispensação inicial de 30 dias e depois quadrimestral; teste de HIV obrigatório a cada consulta.
- Adesão mínima: 4 comprimidos/semana (homens cis e grupos correlatos) ou 6 comprimidos/semana (mulheres cis e quem usa estradiol).
- Soroconversão: encaminhar para carga viral, CD4 e genotipagem e iniciar TARV, mesmo preemptivamente.
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Este conteúdo tem caráter educacional e não substitui a consulta ao protocolo oficial nem o julgamento clínico individualizado. Sempre confirme condutas, doses e esquemas na fonte vigente.
Referência: BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) Oral à Infecção pelo HIV. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente (SVSA/MS).