A vasculite associada ao ANCA (AAV) reúne três entidades clínico-patológicas: granulomatose com poliangiite (GPA), poliangiite microscópica (MPA) e granulomatose eosinofílica com poliangiite (EGPA). São doenças multissistêmicas, com inflamação e necrose de vasos de pequeno e médio calibre e mortalidade ainda 2,3 vezes maior que a da população geral. Diagnóstico precoce, imunossupressão rápida e adequada e redução da toxicidade do tratamento são os pilares para mitigar dano e óbito.
Em 2025, a British Society for Rheumatology (BSR) publicou a atualização das recomendações de manejo da AAV, com 26 recomendações distribuídas em cinco domínios. Este artigo sintetiza, com tabelas e quadros práticos, o que muda no raciocínio clínico — material direto ao ponto para quem se prepara para o TECM.
O espectro da AAV: GPA, MPA e EGPA
As três síndromes compartilham a associação a autoanticorpos contra proteínas granulares de neutrófilos (proteinase 3 e mieloperoxidase), mas têm fenótipos e estratégias de tratamento distintas — por isso a EGPA é considerada separadamente da GPA/MPA.
| Entidade | Marca clínica predominante | ANCA típico | Particularidade |
|---|---|---|---|
| GPA (granulomatose com poliangiite) | Doença granulomatosa de vias aéreas superiores e inferiores, rim, estenose subglótica | PR3 mais frequente | Maior risco de estenose subglótica e doença sinonasal |
| MPA (poliangiite microscópica) | Glomerulonefrite rapidamente progressiva, capilarite pulmonar | MPO mais frequente | Menos manifestação granulomatosa |
| EGPA (granulomatose eosinofílica com poliangiite) | Asma de início adulto, rinossinusite crônica, eosinofilia | ANCA positivo em apenas ~40% dos casos | Antiga síndrome de Churg-Strauss; inflamação tipo 2 |
Na prática: segundo a Recomendação 1 (GRADE 1C, SoA 98%), toda pessoa com AAV ativa — recém-diagnosticada ou em recidiva — deve ser considerada como tendo doença potencialmente ameaçadora à vida ou a órgãos. Isso orienta a agressividade da indução.
Estados de atividade de doença (definições EULAR endossadas pela BSR)
| Estado | Definição |
|---|---|
| Doença ativa | Sinais, sintomas ou achados típicos de AAV ativa (ex.: glomerulonefrite, nódulos pulmonares) |
| Remissão | Ausência de manifestações típicas, com ou sem imunossupressão |
| Remissão sustentada | Ausência de manifestações por período definido |
| Resposta | Redução ≥ 50% no escore de atividade e ausência de novas manifestações |
| Recidiva (relapse) | Recorrência de AAV ativa após período de remissão |
| Refratária | Manifestações inalteradas ou em piora após indução padrão (excluídas dano, infecção, efeitos do tratamento e comorbidades) |
Diagnóstico: ANCA e biópsia
Os anticorpos anti-MPO e anti-PR3 são biomarcadores imunológicos centrais, mas têm limitações importantes. Na EGPA, o ANCA é positivo em apenas cerca de 40% dos casos, com maior frequência em quem tem acometimento renal e neurológico. Os critérios de classificação de EGPA de 2022 foram validados, porém não foram criados para diagnóstico e não devem ser usados com essa finalidade.
A suspeita de EGPA deve ser levantada diante da combinação de asma (sobretudo de início adulto), rinossinusite crônica (com ou sem polipose nasal) e eosinofilia periférica tipicamente ≥ 1 × 10⁹/L com acometimento de órgão-alvo (Recomendação 17, GRADE 1C, SoA 99%). A avaliação deve ser multidisciplinar (MDT), excluindo ativamente síndromes hipereosinofílicas, que se sobrepõem clinicamente à EGPA mas têm manejo distinto (Recomendação 18, GRADE 1C, SoA 99%).
Indução de remissão na GPA e MPA
A indução combina imunossupressor com glicocorticoide (GC) ou avacopan. As recomendações principais:
| Recomendação | Conteúdo | GRADE (SoA) |
|---|---|---|
| 2a | Toda GPA/MPA ativa deve ser avaliada para indução com imunossupressor + GC ou avacopan | 1A (99%) |
| 2b | Opções para doença nova: ciclofosfamida (CYC) IV em pulsos OU rituximabe (RTX) | 1A (98%) |
| 2c | Doença ativa em recidiva: RTX é preferido | 1B (97%) |
| 2d | Combinação CYC + RTX pode ser considerada em doença ameaçadora a órgão ou à vida | 2C (98%) |
| 2e | Doença sem ameaça a órgão/vida: pode-se considerar metotrexato (MTX) ou micofenolato de mofetila (MMF) | 1A (96%) |
Pontos-chave do texto:
- CYC e RTX têm eficácia equivalente na doença nova — a BSR não recomenda um agente sobre o outro nesse cenário. RCTs (RAVE, RITUXVAS) sustentam essa equivalência.
- Não há corte de eGFR para uso de RTX em doença grave — a BSR não estabelece limiar de filtração glomerular, ao contrário de controvérsias em outras diretrizes. Análises observacionais não mostram diferença de benefício entre CYC e RTX na doença renal grave.
- RTX é preferido na doença em recidiva, pois doses cumulativas de CYC aumentam risco de malignidade e outros efeitos adversos.
- Preferência por RTX/CYC sobre MTX ou MMF pela maior taxa de remissão sustentada e menor exposição a GC.
Esquemas de rituximabe e da combinação
| Esquema | Dose | Observação |
|---|---|---|
| RTX padrão | 2 infusões de 1 g, com 2 semanas de intervalo | Equivalente ao esquema “linfoma” em eficácia e duração da depleção de células B |
| RTX esquema “linfoma” | 4 infusões semanais de 375 mg/m² | Esquema de menor dose gera economia (atividade e custo de droga reduzidos no NHS) |
| Combinação RTX + CYC (RITUXVAS) | RTX 375 mg/m²/semana por 4 semanas + CYC IV 15 mg/kg na 1ª e 3ª infusões de RTX | Reservada a doença ameaçadora a órgão/vida; ponderar toxicidade |
Na prática: em doença refratária após RTX ou CYC, revisar o diagnóstico e afastar fatores subjacentes (ex.: infecção). Excluídos esses fatores, recomenda-se tratar com o agente de indução alternativo ainda não utilizado (CYC ou RTX, conforme o caso).
Plasmaférese (PLEX): quando considerar
A maior evidência atual vem do estudo PEXIVAS, que não demonstrou benefício da plasmaférese sobre desfecho combinado de doença renal terminal (ESKD) ou óbito quando associada a metilprednisolona IV e GC oral. Isso reposicionou as indicações.
| Recomendação | Conteúdo | GRADE (SoA) |
|---|---|---|
| 3a | GPA/MPA ativa com acometimento renal grave (creatinina > 300 µmol/L): considerar plasmaférese adjuvante, ponderando risco de eventos adversos | 2B (96%) |
| 3b | Crianças com doença renal grave: dados insuficientes; apenas caso a caso, com centro especializado | 2C (96%) |
| 3c | Hemorragia pulmonar sem acometimento renal grave: plasmaférese NÃO é recomendada de rotina | 1A (96%) |
Na prática: o benefício renal da plasmaférese precisa ser pesado contra o aumento estimado de ~20% no risco de infecção grave (meta-análise). O grupo de maior risco de infecção é o mais exposto ao dano — acréscimo absoluto de risco de 13,5% em 12 meses, contra 2,7% no grupo de menor risco.
Glicocorticoides: prioridade é minimizar a exposição
A dose alta de GC carrega grande carga de eventos adversos, com a infecção sendo a principal causa de excesso de mortalidade na GPA e MPA. A diretriz prioriza esquemas de redução rápida.
| Recomendação | Conteúdo | GRADE (SoA) |
|---|---|---|
| 4a | Doença ameaçadora a órgão/vida: GC oral inicial 50–75 mg ou 1,0 mg/kg/dia (máx. 75 mg/dia), com desmame pelo esquema PEXIVAS, chegando a 5 mg de prednisolona/dia em 4–5 meses | 1B (96%) |
| 4b | Doença sem ameaça a órgão/vida: esquemas menores, início de 0,5 mg/kg/dia, desmame pelo regime LoVAS | 1B (97%) |
| 4c | Adolescentes: pode-se considerar o esquema; crianças menores podem seguir o desmame da diretriz SHARE | 2C (96%) |
| 4d | Pulsos de metilprednisolona IV NÃO são recomendados de rotina; podem ser reservados a manifestações ameaçadoras a órgão (doença renal ativa, hemorragia alveolar difusa) | 2C (97%) |
O regime de dose reduzida do PEXIVAS foi não inferior quanto a óbito e ESKD, com redução de 40% na exposição a GC oral nos primeiros 6 meses e menos infecções graves no primeiro ano. No LoVAS (todos receberam RTX), o esquema de baixa dose foi não inferior ao de alta dose quanto a tempo até remissão, óbito, taxa de recidiva e ESKD.
Esquema de desmame de prednisolona (PEXIVAS), em mg/dia
| Semana | < 50 kg | 50–75 kg | > 75 kg |
|---|---|---|---|
| 1 | 50 | 60 | 75 |
| 2 | 25 | 30 | 40 |
| 3–4 | 20 | 25 | 30 |
| 5–6 | 15 | 20 | 25 |
| 7–8 | 12,5 | 15 | 20 |
| 9–10 | 10 | 12,5 | 15 |
| 11–12 | 7,5 | 10 | 12,5 |
| 13–14 | 6 | 7,5 | 10 |
| 15–16 | 5 | 5 | 7,5 |
| 17–18 | 5 | 5 | 7,5 |
| 19–20 | 5 | 5 | 5 |
| 21–52 | 5 | 5 | 5 |
No regime LoVAS, a prednisolona inicia em 0,5 mg/kg/dia e é desmamada de forma mais rápida (chegando a 7,5 mg/dia por volta da semana 5–6 e a zero por volta da semana 19–20). No paciente em avacopan, o esquema opcional de esteroide inicia em 0,5 mg/kg/dia com desmame até zero na semana 4.
Avacopan: o inibidor de complemento poupador de corticoide
| Recomendação | Conteúdo | GRADE (SoA) |
|---|---|---|
| 5 | GPA/MPA ativa deve ser considerada para uso de avacopan como agente poupador de esteroide, com ou sem um curso curto de GC (desmame em 4 semanas) | 1A (96%) |
O avacopan (dose usual de 30 mg duas vezes ao dia) surgiu após o estudo ADVOCATE como estratégia de evitar GC. A remissão sustentada foi semelhante aos 6 meses e superior aos 12 meses no grupo avacopan; os efeitos adversos relacionados a GC foram significativamente menores e a melhora de eGFR aos 6 e 12 meses foi maior nesse grupo. Quem tinha eGFR 15–20 mL/min na inclusão teve a maior recuperação de função renal, sugerindo benefício especial na doença renal grave.
Na prática: não há dados sobre uso de avacopan além de um ano de terapia — a duração recomendada não está bem definida e segue políticas locais/regionais. A recomendação BSR alinha-se a EULAR 2022, NICE e Scottish Medicines Consortium para GPA/MPA grave ativa, em conjunto com CYC ou RTX.
Manutenção de remissão na GPA e MPA
| Recomendação | Conteúdo | GRADE (SoA) |
|---|---|---|
| 6a | Após indução com RTX ou CYC, manter remissão com RTX, de preferência a outros agentes | 1A (98%) |
| 6b | RTX de manutenção: 500 mg a 1000 mg a cada 4–6 meses | 1A (97%) |
| 6c | Azatioprina (AZA) ou MTX podem ser opções alternativas | 1A (98%) |
| 6d | MMF é opção apenas quando há intolerância ou contraindicação a RTX, AZA ou MTX | 2B (97%) |
Os estudos MAINRITSAN e RITAZAREM mostraram RTX superior à AZA na prevenção de recidivas, com seguimento de longo prazo confirmando menores taxas de recidiva e menor toxicidade. AZA e MTX são equivalentes entre si (WEGENT). O MMF associou-se a maior risco de recidiva comparado à AZA, por isso seu uso é restrito.
Duração da manutenção
| Recomendação | Conteúdo | GRADE (SoA) |
|---|---|---|
| 7a | Manutenção deve ser continuada por 24–48 meses | 1A (97%) |
| 7b | Pacientes com doença renal grave dialítico-dependentes têm alto risco de infecção; doença renal-limitada com dependência de diálise pode não exigir imunoterapia contínua — equilibrar prevenção de recidiva contra riscos da imunossupressão | 2C (98%) |
Na prática: a duração ótima permanece incerta. A decisão deve ser personalizada conforme fatores de risco de recidiva e de infecção do paciente, além de suas preferências.
EGPA: estratificação e tratamento
A EGPA segue o paradigma de indução e manutenção, com a intensidade do tratamento guiada pela gravidade. A estratificação usa o Five-Factor Score (FFS) revisado de 2011 e a presença ou ausência de manifestações ameaçadoras a vida/órgão (Recomendação 19, GRADE 1C, SoA 99%).
Indução na EGPA
| Recomendação | Conteúdo | GRADE (SoA) |
|---|---|---|
| 20a | Toda EGPA ativa deve ser considerada potencialmente ameaçadora a vida/órgão | 1C (99%) |
| 20b | Avaliar indução com GC + outros imunomoduladores | 1C (99%) |
| 20c | Doença ameaçadora a vida/órgão: CYC IV em pulsos como 1ª linha OU RTX se CYC contraindicada/não aceita | 1C (98%) |
| 20d | Terapias anti-IL-5/IL-5R: recomendadas (se disponíveis) para indução na doença SEM ameaça a vida/órgão | 1A (98%) |
| 20e | Doença não grave: MTX, MMF ou AZA podem ser considerados quando anti-IL-5/IL-5R indisponível ou como adjuvantes | 2C (98%) |
O bloqueio da via IL-5 foi testado no MIRRA (mepolizumabe 300 mg a cada 4 semanas vs placebo) e no MANDARA (benralizumabe 30 mg, não inferior ao mepolizumabe 300 mg, ambos a cada 4 semanas). Na doença grave, a CYC é favorecida sobre o RTX pela maior experiência acumulada; o RTX é alternativa quando a CYC é menos desejável (ex.: potencial reprodutivo, grande carga cumulativa de CYC).
Manutenção na EGPA
| Recomendação | Conteúdo | GRADE (SoA) |
|---|---|---|
| 21a | Anti-IL-5/IL-5R recomendados (se disponíveis) para manutenção e para auxiliar o desmame de GC | 1A (99%) |
| 21b | RTX, MTX, MMF ou AZA como alternativas quando anti-IL-5/IL-5R indisponível, ou como adjuvantes | 2C (98%) |
| 21c | GC desmamado até a menor dose efetiva possível mantendo a remissão | 1A (99%) |
Manejo da recidiva
A recidiva é a recorrência de AAV ativa após período de remissão e tem implicações diretas na escolha terapêutica:
- GPA/MPA em recidiva: o RTX é o agente de indução preferido (Recomendação 2c), evitando o acúmulo de doses de CYC.
- Doença refratária: revisar o diagnóstico, afastar infecção e, se confirmada refratariedade, trocar para o agente de indução alternativo ainda não usado.
- Acesso oportuno: os serviços de AAV devem garantir acesso à terapia intravenosa para tratamento inicial ou de recidiva em até 7 dias (Recomendação 22c, GRADE 1C, SoA 98%), e revisão por especialista em vasculite em até 7 dias da referência inicial (Recomendação 22a, GRADE 1B, SoA 97%).
Na prática: na EGPA, as anti-IL-5/IL-5R são recomendadas inclusive para doença não grave recidivante. Na GPA/MPA, a recidiva reforça a preferência pelo rituximabe tanto na indução quanto na manutenção.
Perguntas frequentes
Rituximabe ou ciclofosfamida na indução da GPA/MPA nova?
Pela BSR 2025, ambos são opções equivalentes na doença recém-diagnosticada (Recomendação 2b, GRADE 1A) — a diretriz não prefere um sobre o outro. A preferência por RTX surge especificamente na doença em recidiva (Recomendação 2c).
Existe corte de eGFR que contraindique o rituximabe na doença renal grave?
Não. A BSR não estabelece limiar de eGFR para uso de RTX na doença grave. Análises observacionais não mostram diferença de benefício entre CYC e RTX nesse cenário, e tanto KDIGO quanto EULAR aceitam qualquer um dos agentes.
Quando indicar plasmaférese na AAV?
Considerar em GPA/MPA ativa com acometimento renal grave (creatinina > 300 µmol/L), ponderando o risco de eventos adversos (Recomendação 3a). Não é recomendada de rotina para hemorragia pulmonar sem acometimento renal grave (Recomendação 3c), com base no PEXIVAS.
Qual o papel do avacopan?
É um agente poupador de corticoide na GPA/MPA ativa, com ou sem curso curto de GC (Recomendação 5, GRADE 1A). Reduz a exposição a GC e melhora a recuperação de eGFR. A duração recomendada gira em torno de 12 meses, pois não há dados além de um ano.
Por quanto tempo manter a imunossupressão na GPA/MPA?
A manutenção deve durar 24–48 meses (Recomendação 7a, GRADE 1A), com a duração final ajustada aos fatores de risco de recidiva e de infecção e às preferências do paciente.
Por que a EGPA é tratada de forma diferente?
Pela inflamação tipo 2 (asma, rinossinusite, eosinofilia). As terapias anti-IL-5/IL-5R (mepolizumabe, benralizumabe) são recomendadas na indução e manutenção da doença sem ameaça a vida/órgão; a CYC é favorecida sobre o RTX na doença grave.
Pontos-chave: o que todo médico deve saber
- Toda AAV ativa (nova ou em recidiva) deve ser tratada como potencialmente ameaçadora a vida/órgão.
- Na GPA/MPA nova, RTX e CYC são equivalentes; na recidiva, prefira RTX.
- Combinação CYC + RTX apenas em doença ameaçadora a órgão/vida.
- Plasmaférese: considerar em creatinina > 300 µmol/L; não rotineira na hemorragia pulmonar isolada.
- Minimize GC: use desmame rápido (PEXIVAS/LoVAS); pulsos de metilprednisolona IV não são rotina.
- Avacopan é poupador de corticoide; duração em torno de 12 meses.
- Manutenção: RTX preferencial (500–1000 mg a cada 4–6 meses), por 24–48 meses; AZA/MTX como alternativas; MMF apenas se intolerância/contraindicação.
- EGPA: estratificar por FFS e gravidade; anti-IL-5/IL-5R na doença não grave; CYC na doença grave.
CM Xperts — preparação para o TECM
Conteúdo produzido pela equipe CM Xperts. Se você se prepara para o Título de Especialista em Clínica Médica, baixe gratuitamente o Mapa da Aprovação ou conheça o Estudo Dirigido TECM.
Aviso: este conteúdo tem finalidade educacional e de apoio à preparação para provas de título. Não substitui o julgamento clínico individualizado nem as bulas e protocolos institucionais. Doses, esquemas e indicações devem ser sempre confirmados na fonte original antes de qualquer decisão terapêutica.
Referência: Biddle K, Jade J, Wilson-Morkeh H, et al. The 2025 British Society for Rheumatology management recommendations for ANCA-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2025;64(7):4470–4494. doi:10.1093/rheumatology/keaf240.