Insuficiência cardíaca: o que muda com a Diretriz Brasileira 2026

A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca 2026 (SBC/DEIC) passa a dividir a IC em dois fenótipos pelo corte de 50% da fração de ejeção, manda iniciar os quatro pilares da ICFEr juntos e cedo, define iSGLT2 e antagonista mineralocorticoide como tratamento da ICFEp e recomenda diurético IV em até 1 hora na descompensação, somado à acetazolamida oral já na admissão.

Publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia em 2026, a diretriz substitui a edição de 2018 e tem 162 páginas, 14 capítulos e mais de 200 recomendações. Também mudou a forma de recomendar: no lugar das classes I, IIa, IIb e III das edições anteriores, a diretriz adotou o método GRADE. Este artigo organiza, de forma fiel ao texto da diretriz, o que muda a conduta do clínico e o que costuma cair na prova do TECM. Dispositivos, procedimentos e transplante aparecem só como "quando suspeitar e encaminhar".

Como ler uma recomendação da diretriz de IC 2026?

Cada recomendação traz duas informações independentes: a força e a direção (forte ou fraca, a favor ou contra), que dizem o quanto a diretriz quer que você faça aquilo, e a certeza da evidência (alta, moderada, baixa ou muito baixa), que diz o quanto se confia nos estudos por trás. As duas não andam juntas: oxigênio na hipoxemia é forte com certeza baixa, e a ressincronização com BRE e QRS de 130 a 149 ms é fraca com certeza alta. Em prova, "forte contra" pesa tanto quanto "forte a favor": é o que não fazer.

O que mudou na Diretriz Brasileira de IC 2026?

Tema	O que a diretriz 2026 diz
Classificação	Exclui a "IC com FE levemente reduzida" (41–49%). ICFEr passa a ser FEVE < 50%
Metodologia	Método GRADE: força da recomendação + certeza da evidência
Estrutura do tratamento	Terapia Orientada por Diretrizes: terapia medicamentosa fundamental (TMF), adicional (TMA) e invasiva (TIOD)
Sequência na ICFEr	Os quatro pilares de forma precoce e concomitante, e não na ordem cronológica dos ensaios
Diagnóstico da ICFEp	Uso preferencial do escore H2FPEF sobre o HFA-PEFF
ICFEp	iSGLT2 e ARM (incluindo finerenona) com recomendação forte e certeza alta
Digoxina	Forte a favor em baixa dose e forte contra a retirada rotineira
Sal e água	Forte contra dieta com < 2 g de sal e contra restrição hídrica < 1.500 mL no paciente estável
Descompensação	Acetazolamida oral somada à furosemida já na admissão
Vacinas	Influenza de preferência de alta concentração; VSR a partir dos 60 anos; covid a cada 6 meses

Na prática: questões e materiais antigos ainda usam "ICFElr" e "classe I, nível A". Se o enunciado trouxer FEVE de 45%, pela diretriz 2026 isso é ICFEr, e o paciente recebe os quatro pilares.

Como a diretriz 2026 define e classifica a insuficiência cardíaca?

A diretriz adota a definição universal: IC é uma síndrome com dois componentes obrigatórios. O primeiro é clínico, com sintomas ou sinais típicos, atuais ou prévios, atribuíveis a anormalidade cardíaca estrutural ou funcional. O segundo é objetivo: peptídeo natriurético elevado ou evidência objetiva de congestão cardiogênica (radiografia, pressões de enchimento elevadas ao ecocardiograma ou medida hemodinâmica). Sem os dois, não é IC.

Fenótipo	Critério	O que significa na prática
ICFEr	FEVE < 50%	Recebe os quatro pilares
ICFEp	FEVE ≥ 50%	iSGLT2, ARM, diurético e tratamento das comorbidades
ICFEm (FE melhorada)	FEVE basal < 40%, aumento ≥ 10 pontos e nova medida ≥ 40%	Mantém a terapia: melhora não é cura

A faixa de 41% a 49% foi excluída porque se comporta como a ICFEr, com as mesmas características clínicas e a mesma resposta ao tratamento. A conduta é a mesma, mas a evidência nessa faixa vem de subgrupos e extrapolação.

Os estágios evolutivos continuam: A (risco de IC, sem cardiopatia estrutural), B (pré-IC: doença estrutural ou biomarcador alterado, sem sintomas), C (IC sintomática, atual ou prévia) e D (IC avançada, com sintomas graves e hospitalizações recorrentes apesar da terapia otimizada).

Na prática: "recuperou a FE, posso suspender os remédios?" Não. No TRED-HF, cerca de 40% dos pacientes com cardiomiopatia dilatada recuperada recaíram após suspender o tratamento. A diretriz trata a melhora como remissão funcional, e não como cura estrutural.

Como confirmar o diagnóstico de insuficiência cardíaca?

O algoritmo começa pela suspeita (fator de risco, sinal ou sintoma típico, alteração no ECG ou na radiografia) e segue para a dosagem do peptídeo natriurético. Com NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL ou BNP abaixo de 35 pg/mL no ambulatório, a IC é improvável e outra causa deve ser procurada. Acima disso, ou sem peptídeo disponível, o próximo passo é o ecocardiograma, que confirma a IC e define o fenótipo pela FEVE. Eco normal com sintomas persistentes leva à investigação de ICFEp pelo escore H2FPEF.

Cenário	Marcador	IC improvável	IC muito provável
Ambulatório	BNP	< 35	—
Ambulatório	NT-proBNP (50–75 anos)	< 125	≥ 250
Ambulatório	NT-proBNP (> 75 anos)	< 125	≥ 500
Emergência	BNP	< 100	> 400
Emergência	NT-proBNP (50–75 anos)	< 300	≥ 900
Emergência	NT-proBNP (> 75 anos)	< 300	≥ 1.800

Valores em pg/mL. O ponto forte do peptídeo é o valor preditivo negativo: valor baixo praticamente afasta a IC. Idade avançada, insuficiência renal, fibrilação atrial e hipertensão pulmonar elevam o peptídeo; a obesidade o reduz.

Todo paciente faz hemograma, urina, eletrólitos, função renal, glicemia, HbA1c, lipídios, função tireoidiana, função hepática e cinética do ferro, além de ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma transtorácico (este, forte a favor com certeza alta).

Na prática: em uso de sacubitril-valsartana, acompanhe pelo NT-proBNP, nunca pelo BNP. A neprilisina degrada o BNP; inibida, o BNP sobe sem que a IC tenha piorado.

Quais são os quatro pilares do tratamento da ICFEr?

Os quatro pilares da terapia medicamentosa fundamental são IECA, BRA ou INRA (sacubitril-valsartana), betabloqueador, antagonista mineralocorticoide (ARM) e iSGLT2. A diretriz 2026 manda iniciá-los de forma precoce e concomitante, em etapas ou em paralelo rápido, buscando as doses-alvo idealmente em até 8 semanas, com reavaliação em 3 a 6 meses. A sequência antiga (IECA, depois betabloqueador, depois ARM) apenas refletia a ordem cronológica dos ensaios. A própria diretriz reconhece que nenhum ensaio testou diretamente o início simultâneo: a recomendação se apoia em extrapolações como STRONG-HF, PROVE-HF e metanálises em rede.

Pilar	Estudos-chave	Força · certeza
IECA (ou BRA se intolerante)	CONSENSUS, SOLVD	Forte · alta
INRA (sacubitril-valsartana) substituindo IECA/BRA no sintomático otimizado	PARADIGM-HF	Forte · moderada
Betabloqueador (bisoprolol, carvedilol, succinato de metoprolol)	CIBIS-II, MERIT-HF, COPERNICUS	Forte · alta
ARM (espironolactona, eplerenona)	RALES, EMPHASIS-HF	Forte · alta
iSGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina), com ou sem diabetes	DAPA-HF, EMPEROR-Reduced	Forte · alta

Na prática: no paciente virgem de tratamento, iniciar IECA, betabloqueador e ARM é forte com certeza alta, mas iniciar com INRA ou com iSGLT2 é fraco com certeza baixa. Não é que sejam piores: os ensaios foram feitos em pacientes já em uso das outras classes. A força mede a evidência, não o remédio.

Quais são as doses inicial e alvo?

Fármaco	Dose inicial	Dose-alvo
Enalapril	2,5 mg 2x/dia	10–20 mg 2x/dia
Losartana	25–50 mg 1x/dia	100–150 mg 1x/dia
Sacubitril-valsartana	50 (24/26) mg 2x/dia	200 (97/103) mg 2x/dia
Carvedilol	3,125 mg 2x/dia	50 mg 2x/dia
Bisoprolol	1,25 mg 1x/dia	10 mg 1x/dia
Succinato de metoprolol	25 mg 1x/dia	200 mg 1x/dia
Espironolactona	25 mg 1x/dia	25–50 mg 1x/dia
Dapagliflozina ou empagliflozina	10 mg 1x/dia	10 mg 1x/dia (sem titulação)

Quando posso iniciar e quando devo parar?

Fármaco	Pode iniciar se	Cuidado ou contraindicação
IECA/BRA	—	Aceitar alta de creatinina de até 30% (ou até 3 mg/dL). Considerar suspender se K > 5,5, creatinina subir > 100% ou passar de 3,5 mg/dL
Sacubitril-valsartana	PAS ≥ 100, TFGe ≥ 30, K < 5,2	Washout de 36 h após o último IECA. Contraindicado com história de angioedema
ARM	TFG > 30 e K < 5,5	Forte contra iniciar com TFG ≤ 30 ou K ≥ 5,5
iSGLT2	TFGe ≥ 20	Manter mesmo se a TFG cair depois; a queda inicial é esperada e transitória
Betabloqueador	Paciente estável	Não retirar abruptamente, exceto em choque, hipotensão ou bradicardia sintomáticas

A internação é oportunidade de otimizar. Após a estabilização, trocar IECA/BRA por INRA antes da alta e iniciar iSGLT2 são recomendações fortes com certeza moderada. No STRONG-HF, iniciar e titular os pilares ainda na internação, com titulação completa em até 6 semanas, reduziu reinternação ou morte em 180 dias de 23,3% para 15,2%.

Quando associar terapia adicional ou encaminhar para dispositivo?

Com a terapia fundamental otimizada, a diretriz recomenda terapia medicamentosa adicional para perfis específicos:

Fármaco	Para quem	Força · certeza
Diurético de alça	ICFEr com congestão, na menor dose que mantém a euvolemia	Forte · baixa
Ivabradina	FEVE < 35%, ritmo sinusal com FC ≥ 70, já em betabloqueador na dose máxima tolerada	Forte · moderada
Hidralazina + nitrato	Autodeclarados negros em NYHA III–IV otimizados, ou intolerância a IECA/BRA/INRA por função renal ou potássio	Forte · moderada
Digoxina em baixa dose	NYHA II–IV, ritmo sinusal ou FA, otimizados; nível sérico 0,5–0,9 ng/mL	Forte · moderada

A digoxina voltou ao jogo: no estudo DECISION, retirar a digoxina de pacientes estáveis multiplicou por mais de sete os eventos cardiovasculares em 6 semanas. Daí a recomendação forte contra a retirada rotineira.

A indicação de dispositivo é do especialista; o papel do clínico é reconhecer o candidato após cerca de 90 dias de terapia otimizada. A ressincronização é forte a favor na FEVE < 35% sintomática, em ritmo sinusal, com BRE e QRS ≥ 150 ms, e forte contra com BRD ou bloqueio inespecífico. O CDI para prevenção primária exige FEVE ≤ 35%, NYHA II–III, pelo menos 40 dias após o infarto e 90 dias após cirurgia de revascularização.

Na prática: "infartou semana passada e está com FEVE de 30%" não é indicação de CDI. Nos primeiros 40 dias pós-infarto o CDI não tem benefício: a conduta é otimizar o tratamento e reavaliar a FEVE.

Como tratar a IC com fração de ejeção preservada?

A ICFEp responde por cerca de metade de toda a IC e acomete principalmente idosos hipertensos, obesos, diabéticos e com FA. A diretriz a descreve como doença sistêmica, com papel central da obesidade. O diagnóstico usa preferencialmente o escore H2FPEF: IMC > 30 (2 pontos), dois ou mais anti-hipertensivos (1), fibrilação atrial (3), PSAP > 35 mmHg (1), idade > 60 anos (1) e E/e' > 9 (1). Pontuação de 0 a 1 exclui a ICFEp; de 6 a 9 a confirma; de 2 a 5 pede teste de estresse diastólico em centro de referência.

Conduta na ICFEp	Força · certeza
iSGLT2 (empagliflozina ou dapagliflozina)	Forte · alta
ARM (espironolactona ou finerenona), com TFGe ≥ 25 mL/min/1,73 m² e K ≤ 5,0 mEq/L	Forte · alta
Diurético, de preferência de alça, para congestão	Forte · baixa
Obesidade (IMC ≥ 30): tirzepatida, inclusive para reduzir morte CV ou piora da IC	Forte · moderada
Obesidade (IMC ≥ 30): semaglutida para peso, qualidade de vida e capacidade funcional	Forte · moderada
Bradicardizante para atingir FC < 70 bpm em ritmo sinusal	Forte contra

Na prática: desconfie de ICFEp em paciente com menos de 60 anos: costuma ser um mimetizador, como cardiomiopatia hipertrófica ou infiltrativa. E três condutas da ICFEr não se aplicam aqui: sacubitril-valsartana sem evidência robusta, betabloqueador de rotina e ivabradina.

Quanto sal e líquido o paciente com IC deve consumir?

A diretriz 2026 desmonta a restrição intensa. Ela recomenda evitar mais de 7 g de sal por dia, mas é forte contra dieta com menos de 2 g de sal por dia no paciente estável ambulatorial, e forte contra restrição hídrica abaixo de 1.500 mL por dia no estável, NYHA I–II e otimizado. Restrição intensa ativa o sistema neuro-hormonal, pode descompensar e leva à desnutrição e à caquexia, sem reduzir reinternação nem morte. A faixa associada a mais benefício é de 2 a 3 g de sal (cloreto de sódio, não sódio) por dia. A restrição hídrica de 1.000 a 1.500 mL fica para o paciente instável, com sintomas persistentes ou múltiplas internações.

Completam o pacote não farmacológico: programa multidisciplinar e exercício no paciente estável (ambos forte a favor), pesagem diária (ganho de mais de 2 kg em 3 dias indica retenção hídrica), vacinação (influenza de preferência de alta concentração, VSR em dose única a partir dos 60 anos, covid-19 a cada 6 meses e pneumocócica) e contato telefônico em até 5 dias após a alta, com consulta em 7 a 14 dias.

Como conduzir a IC descompensada nas primeiras horas?

Nos primeiros 30 a 60 minutos, a diretriz manda descartar choque cardiogênico e insuficiência respiratória e procurar uma causa específica que exija tratamento imediato: síndrome coronária aguda, emergência hipertensiva, arritmia, causa mecânica aguda, embolia pulmonar, tamponamento e infecção. Sem causa específica, confirma-se a descompensação e define-se o perfil clínico-hemodinâmico. NT-proBNP abaixo de 300 ou BNP abaixo de 100 pg/mL afastam a descompensação.

	Sem congestão (seco)	Com congestão (úmido)
Perfusão boa (quente)	A: otimizar o tratamento oral; procurar outra causa para a dispneia	B: diurético IV; vasodilatador se padrão vascular
Perfusão ruim (frio)	L: volume em alíquotas de 250 mL de SF 0,9%, reavaliando a cada alíquota	C: diurético + aumentar o débito (nitroprussiato se PAS ≥ 90; dobutamina se PAS < 90)

Qual é o protocolo de diurético na descompensação?

A primeira dose de furosemida IV sai em até 1 hora (forte · moderada): 20 a 40 mg em quem não usava, ou 1 a 2 vezes a dose oral diária em quem já usava. Em 6 horas, mede-se a diurese: acima de 100 a 150 mL/h, repete-se a mesma dose a cada 12 horas; abaixo disso, dobra-se a dose até o teto de 400 a 600 mg/dia. Do segundo dia em diante, a meta é diurese de 3 a 4 L em 24 horas. O diurético de alça tem efeito limiar: repetir uma dose ineficaz é inútil, e o que funciona é aumentar a dose.

A acetazolamida oral (250 a 500 mg/dia), somada à furosemida IV já na admissão, é recomendação forte com certeza moderada. Ela age no túbulo proximal, antes da alça, e no ADVOR (forma IV, que não existe no Brasil) aumentou a descongestão completa em 72 horas de 30,5% para 42,2%; a forma oral é sustentada pelo ORION-A e por metanálise. Na congestão refratária à dose máxima de furosemida, o bloqueio sequencial do néfron associa tiazídico, acetazolamida ou iSGLT2; a ultrafiltração fica como resgate.

Na prática: três reflexos antigos que a diretriz desmonta. Oxigênio sem hipoxemia (só com SpO2 < 90%), morfina de rotina no edema agudo (forte contra) e inotrópico "para ajudar" (forte contra o uso de rotina). E não suspenda a terapia de base na internação: no paciente estável, a suspensão se associa a maior mortalidade.

A alta exige fator precipitante resolvido, ausência de congestão com diurético oral em dose estável, peso estável e nenhuma droga IV há 48 horas, função renal estável e retorno em 7 a 14 dias. Mais da metade das reinternações acontece nos primeiros 15 dias.

Quando suspeitar de IC avançada e encaminhar?

O papel do clínico é reconhecer cedo a transição para o estágio D, porque o encaminhamento tardio leva a complicações (IC direita, disfunção renal e hepática, hipertensão pulmonar, caquexia) que podem contraindicar transplante e assistência ventricular. O mnemônico I NEED HELP reúne os sinais de alerta: inotrópico dependente ou intolerância à terapia otimizada, NYHA III/IV persistente, FE < 20%, edema refratário ao diurético, desfibrilador com choques apropriados recorrentes, hospitalizações recorrentes em 12 meses, elevação persistente de peptídeos, lesão de órgão-alvo e PAS persistentemente < 90 mmHg. Mesmo na IC avançada, a recomendação é manter os quatro pilares nas doses máximas toleradas, com titulação mais lenta, e oferecer cuidados paliativos a todo paciente avaliado para terapia avançada.

Erros comuns e armadilhas

• Classificar FEVE de 45% como "levemente reduzida": pela diretriz 2026 é ICFEr.
• Suspender os remédios porque a FEVE melhorou: a ICFEm mantém a terapia.
• Fazer washout de 36 horas na troca de BRA para sacubitril-valsartana: o washout é só na troca de IECA.
• Reduzir o betabloqueador quando a congestão piora após o início: ajuste primeiro o diurético.
• Indicar ivabradina em FA: ela age no nó sinusal e não funciona fora do ritmo sinusal.
• Associar IECA e BRA: mais efeitos adversos e nenhum benefício.
• Suspender o diurético porque a creatinina subiu com boa diurese: é pseudopiora, e o diurético deve ser mantido.

Perguntas frequentes

A IC com fração de ejeção levemente reduzida ainda existe? Não na Diretriz Brasileira de IC 2026. A faixa de 41% a 49% foi excluída como fenótipo, e a ICFEr passou a ser definida por FEVE abaixo de 50%. O paciente com FEVE nessa faixa recebe os quatro pilares.

Os quatro pilares devem ser iniciados ao mesmo tempo? Sim. A diretriz recomenda iniciar IECA/BRA/INRA, betabloqueador, ARM e iSGLT2 de forma precoce e concomitante, buscando as doses-alvo idealmente em até 8 semanas. Ela reconhece que nenhum ensaio testou o início simultâneo e que a recomendação se apoia em extrapolações.

Qual é o tratamento da ICFEp pela diretriz 2026? iSGLT2 e ARM (espironolactona ou finerenona), ambos com recomendação forte e certeza alta, diurético para congestão e tratamento da obesidade, em que tirzepatida e semaglutida têm recomendação forte com certeza moderada para desfechos diferentes.

O paciente com IC deve restringir sal abaixo de 2 g por dia? Não. A diretriz é forte contra dieta com menos de 2 g de sal por dia no paciente estável ambulatorial. Recomenda evitar mais de 7 g por dia, e a faixa associada a mais benefício é de 2 a 3 g de sal por dia.

Quando usar acetazolamida na IC descompensada? Em dois momentos. Na admissão, por via oral e somada à furosemida IV, para descongestionar mais rápido (forte · moderada). E no resgate da congestão refratária, quando a furosemida já está na dose máxima.

A digoxina ainda tem lugar no tratamento da ICFEr? Sim. A diretriz recomenda digoxina em baixa dose (nível sérico de 0,5 a 0,9 ng/mL) em NYHA II–IV otimizados e é forte contra a retirada rotineira. O benefício demonstrado em metanálise é na redução de hospitalização, sem efeito sobre a mortalidade isolada.

Pontos-chave: o que todo médico deve saber

A Diretriz Brasileira de IC 2026 usa o método GRADE e divide a IC em ICFEr (FEVE < 50%) e ICFEp (FEVE ≥ 50%); a ICFEm mantém o tratamento. O diagnóstico exige quadro clínico compatível e peptídeo elevado ou congestão objetiva, e o peptídeo baixo praticamente afasta a doença.

Na ICFEr, os quatro pilares (IECA/BRA/INRA, betabloqueador, ARM e iSGLT2) começam juntos e cedo, com doses-alvo idealmente em até 8 semanas. A internação é hora de otimizar, não de retirar. A digoxina em baixa dose tem recomendação forte, e retirá-la de rotina é forte contra.

Na ICFEp, o tratamento é iSGLT2 e ARM, com diurético para congestão e tratamento ativo da obesidade. Restrição de sal abaixo de 2 g e de líquidos abaixo de 1,5 L no paciente estável são forte contra.

Na descompensação, furosemida IV em até 1 hora, medida da diurese em 6 horas, dose dobrada se a resposta for insuficiente e acetazolamida oral já na admissão. Sem oxigênio sem hipoxemia, sem morfina e sem inotrópico de rotina. Reconheça cedo a IC avançada pelo I NEED HELP e encaminhe antes que as complicações fechem a porta do transplante.

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Este conteúdo tem caráter educacional e de revisão para preparação ao TECM, não substituindo a leitura integral da diretriz nem o julgamento clínico individualizado. As condutas devem ser sempre adaptadas ao contexto de cada paciente.

Referências

Simões MV, Moura LZ, Alves SMM, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026. Arq Bras Cardiol. 2026;123(10):e20260830. DOI: 10.36660/abc.20260830. Texto integral em abccardiol.org.